心内科临床路径表单_精品文档文档格式.doc

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（三）治疗方案的选择及依据。

1.危险度分层：

根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。

2.药物治疗：

抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3.冠脉血运重建治疗：

在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（1）PCI：

有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：

①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；

②心肌标志物升高（TNT或TNI）；

③新出现的ST段明显压低；

④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；

⑤血流动力学不稳定；

⑥持续性室性心动过速。

无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

（2）CABG：

对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。

4.主动脉内球囊反搏术：

在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗：

对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式，控制危险因素。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查：

（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

（七）选择用药。

1.双重抗血小板药物：

常规联用阿司匹林+氯吡格雷。

对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2.抗凝药物：

低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物：

β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

（1）β受体阻滞剂：

无禁忌证者24小时内常规口服。

（2）硝酸酯类：

舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

（3）钙拮抗剂：

对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

4.镇静止痛药：

硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物：

有心律失常时应用。

6.调脂药物：

早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。

如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。

不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物：

伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。

1.麻醉方式：

局部麻醉。

2.手术方式：

冠状动脉造影＋支架置入术。

3.手术内置物：

冠状动脉内支架。

4.术中用药：

抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查项目：

生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时，介入术后住重症监护病房。

7.介入术后第1天需检查项目：

血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。

必要时根据病情检查：

大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。

（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。

1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

（十）出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-14天

发病时间：

年月日时分到达急诊科时间：

年月日时分

时间

到达急诊科（0—10分钟）

到达急诊科（0—30分钟）

主

要

诊

疗

活

动

□完成病史采集与体格检查

□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图

□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）

□开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）

□心血管内科专科医师急会诊

□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症

□确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

□对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□重症监护

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□吸氧

临时医嘱:

□描记“18导联”心电图，胸片

□血清心肌损伤标志物测定

□血常规+血型

□尿常规+镜检

□便常规+潜血

□血脂、血糖、肝肾功能、电解质

□凝血功能

□感染性疾病筛查

□建立静脉通道

□其他特殊医嘱

□不稳定性心绞痛护理常规

□一级护理或特级护理

□记24小时出入量

□卧床

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□镇静止痛：

吗啡（酌情）

□静脉滴注硝酸甘油

主要

护理

工作

□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□静脉取血

□特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

到达急诊科（0—60分钟）

住院第1天

（CCU）

对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：

□向患者及家属交待病情和治疗措施

□签署“手术知情同意书”

□行“急诊冠造和血运重建”治疗

□术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）

□术前水化（肾功能不全者）

□维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建

□完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）

□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

□观察穿刺点及周围情况；

观察有无心电图变化；

检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□上级医师查房：

危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案

□完成病历及上级医师查房记录

□不稳定性心绞痛常规药物治疗

□预防手术并发症

□预防感染（必要时）

□对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建

□急诊血运重建治疗

临时医嘱：

□备皮

□造影剂皮试

□术前镇静

□预防性抗感染

□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）

□病危通知

□卧床或床旁活动

□流食或半流食

□保持大便通畅

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（如无禁忌症：

低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。

不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□术后应用低分子肝素2-8天

□调脂治疗：

他汀类药物

□钙拮抗剂（酌情）

□心电图

□动态监测心肌损伤标志物

□床旁胸片、

□床旁超声心动图

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

住院第2天

住院第3天

工

作

□继续重症监护

□观察穿刺点及周围情况

□观察有无心电图变化

□监测