妇产科护理业务查房记录本Word格式文档下载.docx

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6、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员查房的内容。

7、参加查房护士认真做好笔记。

四、查房程序

1、护理查房前由护士长选择适宜的病例。

2、查房前护士长和病区护士要做好充分的准备工作，如查阅病历，了解病人一般情况，主要病史、诊断、目前身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果，目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，并根据上述情况，提出需要解决的问题。

3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为查房护士进行病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理诊断、护理措施及护理评价等。

5、查房过程中，护士长适时进行点评和指导。

6、查房主要内容汇报完毕后，参加人员针对查房内容进行讨论，提出解决问题的建议。

7、最后由护士长进行总结性发言。

2018年护理业务查房计划

月份

查房内容

查房者

一月

妊娠期高血压疾病的护理查房

王理翠

二月

子宫肌瘤的护理查房

郑岩

三月

子宫颈癌的护理查房

马富丽

四月

妊娠期高血压的护理查房

常亚

五月

胎膜早破的护理查房

姜兴凤

六月

七月

张雯玮

八月

九月

毛海丽

2十月

王晓姗

十一月

任欢欢

十二月

梁玉君

6月份业务查房记录

查房时间

2018.6.2

地点

医办室

主持人

李红

查房题目

妊娠期高血压疾病

查房人

参加人员

患者

基本情况

姓名

宋雪萍

床号

204-8

护理级别

2级

性别

女

年龄

32

入院时间

2018.5.5

诊断

1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产

2.疤痕子宫

3.妊娠期高血压疾病可能。

责任护士

报告病人

病情

（阳性指标）

204-8床，宋雪萍，住院号309207，女，32岁，于2018.5.5入院。

▪：

孕8月余，不规则腹痛3小时余。

▪入院诊断：

1.孕35周+6天G4P1双胎先兆早产2.疤痕子宫3.妊娠期高血压疾病可能。

▪检查：

BP150\100mmhg双下肢水肿+尿蛋白++宫高35cm腹围103cm床边B超示羊水指数113mm一横位（双顶径81cm股骨长61cm，一头位（双顶径89cm股骨长68cm）

护理诊断

P1有受伤的危险（母亲）：

与子痫发作应用硫酸镁治疗及双胎妊娠引起胎位异常、早产有关。

P2有受伤的危险（胎儿）：

与全身小静脉痉挛使胎盘血容量减少、胎盘功能受损和早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。

P3潜在并发症：

胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、产后出血等

P4焦虑：

与担心疾病及对母儿的影响有关

P5知识缺乏：

缺乏妊娠期高血压疾病及早产儿方面的相关知识。

需查房

解决问题

向孕妇讲解妊高症及双胎、早产儿相关知识

查房指导

1、讨论及相关知识提问

▪定义

▪妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。

强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。

▪妊娠期特有的疾病,为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一

▪病因：

至今尚未彻底阐明。

▪1.高危因素

▪

（1）初产妇、孕妇年龄<

18岁或>

40岁

▪

（2）多胎妊娠

▪（3）妊娠期高血压病史及家族史

▪（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史

▪（5）抗磷脂综合征

▪（6）血管紧张素基因T235阳性

▪（7）营养不良

▪（8）低社会经济状况

2、对护理质量、护理措施的评价：

通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，积极治

疗合并症，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫

血液循环。

3、下一步护理指导：

由于孕妇多无精神及物质的准备，对其提供关心体贴孕妇，为其提供心理支持，向孕妇讲解妊高症及早产儿相关知识。

护理部对

业务查房

的评价

记录人：

7月份业务查房记录

2018.7.16

疤痕子宫的护理查房

郭晓丽

211-28

33岁

7月10日

1孕37周+6天G4P1头位

28床，郭晓丽，女，33岁，因停经9月余，近预产期于7月10日入院。

入院查体：

T36.3℃，p98次/分，R20次/分BP105/66mmHg。

患者平素月经规则，于2006年曾剖宫产分娩壹女,个人无烟酒嗜好，无有害及放射物接触史，无药物过敏史，无遗传病史

产科检查：

宫高36cm，腹围104cm，胎方位LOA，胎心136次/分，胎膜未破。

实验室检查：

红细胞4.04*1012/L，血红蛋白128g/L。

B超示：

宫内妊娠单活胎，头位，脐绕颈，胎盘成熟度Ⅱ-Ⅲ度。

术前；

焦虑恐惧：

与环境陌生、担心母婴是否安全有关。

知识缺乏：

与缺乏疤痕子宫手术知识有关。

术后；

.潜在体液不足：

与产后出血有关

2.潜在感染：

与手术切口、阴道流血、留置尿管有关

3.疼痛：

与手术切口、子宫收缩有关

4.自理能力受限：

与切口疼痛、静脉输液、留置尿管有关

5.知识缺乏：

缺乏母乳喂养与新生儿护理有关

向孕妇讲解疤痕子宫手术相关知识

1定义

即子宫有大的疤痕。

疤痕由剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫

畸形矫治术、人工流产等造成，其中以剖宫产术居多。

这种情况，子宫不易怀孕，一旦怀孕容易造成子宫破裂或者宫外孕

之类。

2发病机制

可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。

通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，加强产

妇管理，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫

.剖宫产后再孕需在3年以后，因为剖宫产后宫壁的刀口在端起愈合不佳，过早怀孕，由于胎儿发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术切口处，使结缔组织缺乏弹性，新鲜的瘢痕在妊娠末期或分娩过程中很容易胀破，而造成腹腔大出血甚至威胁生命，因此再次妊娠在术后三年较为安全。

5月份业务查房记录

胎膜早破

卜晓菁

207-12床

26

1孕36周+6天G2P1头位胎膜早破

孕40天出现恶心，呕吐等早孕反应，无过敏史，既往史，无吸烟饮酒史，阴道不自主流液2+入院待产，大小便正常，孕期增重胎膜早破收入院。

1；

临床表现。

2；

检查

3；

辅助检查；

（1）阴道液ph测定

（2）阴道液涂片检查（3）胎儿纤维蛋白测定（4）胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测（5）羊膜腔感染检测（6）羊膜腔感染检测羊膜镜检测（7）B型超声检查

对母儿的影响

1、讨论及相关知识提问：

胎膜早破；

是指临产前发生胎膜破裂。

未足月胎膜早破。

妊娠20周以后，未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。

2、对护理质量、护理措施的评价叮嘱孕妇住院：

胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，以侧卧位为宜，抬高臀部，避免不必要的肛诊和阴道检查，防止脐带脱垂。

2.定时观察：

观察羊水的性状，胎心率，体温，脉搏，并记录，注意羊水性状，气味，查血常规。

3.外阴护理：

放置吸水性好的消毒会阴垫垫于外阴，勤换会阴垫，保持外阴部的清洁。

4.遵医嘱用药：

给与抗生素预防感染，破膜12小时以上者应预防性的使用抗生素，为促进肺成熟，遵医嘱给予地塞米松10mg，静脉滴注每日2次。

5.掌握终止妊娠的指标:

监测胎心NST,阴道检查一缺点有无隐私脐带脱垂，若有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩。

6心理护理：

帮助孕妇分析目前状况，讲解胎膜早破的影响，使孕妇积极参与护理，缓解孕妇的恐惧心理。

3月份业务查房记录

2018-03-15

李佳星

208-14

2

56岁

2018-3-15

子宫颈癌

主因阴道流血，于同步入病房，自发病以来，无腹泻、便秘，精神不济，饭后膀胱尚可，引导接触性出血。

大小便正常，体重减轻否认高血压，心脏病及糖尿病，无食物药物过敏史。

妇科检查：

外阴：

已婚已产型，无溃疡及疤痕

阴道：

通畅