外科围手术期病人常见护理诊断Word文档下载推荐.docx
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✍病人能运用有效的应付焦虑的技巧。
(3)护理措施:
1)给病人介绍病室环境、同室病友、负责医生、护士长及责任护士,使病人尽快熟悉环境。
2)为病人提供一个安全舒适的休息环境,使之感到心情舒畅。
3)鼓励病人表达自己的想法,了解病人焦虑原因。
4)耐心向病人解释手术的必要性,术前处置程序及意义,提供病人期望了解的信息。
5)介绍病人结识同类手术的康复病人,通过“现身说法”,减轻病人焦虑。
6)若病人表现愤怒时,除过激行为外,不必加以限制。
7)必要时遵医嘱给予镇静剂。
8)指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑,如放松疗法。
具体步骤为:
✍深呼吸:
引导病人做慢而深的呼吸✍渐进性放松:
病人取坐位或半卧位,闭目,护士用缓和的声音指导病人每处有意识的肌肉收缩5秒,而后放松5秒,放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。
全部结束后,安静15分钟。
2.活动无耐力
(1)相关因素:
✍手术。
✍长期卧床。
✍营养不良。
④虚弱。
✍病人活动耐力逐渐增强。
✍病人活动无耐力表现症状减轻或消失。
1)评估病人日常活动方式、活动程序。
2)与病人共同商讨制定活动计划,按循序渐进的原则,以病人耐受程度为标准增加活动量。
3)教会病人对活动反应的自我监测。
✍测量休息时的脉搏。
✍在活动后和活动中即刻测量脉搏。
✍活动后3min测脉率。
④出现下列情况,应停止活动并报告医护人员:
活动中脉搏减弱;
脉搏每分钟>
112次及不规律;
活动后3分钟脉率比休息时快6次以上;
呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。
4)把用物放在病人伸手可及之处。
5)维持病人良好的营养状态,遵医嘱合理静脉补充营养,能口服者鼓励口服补充。
6)鼓励早期下床活动。
3.疼痛
✍组织受损、受压、缺血、痉挛。
✍不适当的体位及活动。
✍伤口感染。
✍病人主诉疼痛减轻。
✍病人疼痛体征减轻或消失。
✍病人生命体征在正常范围内。
④病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。
1)评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过减轻疼痛的措施。
2)评估非语言性疼痛表现,如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。
3)在疼痛过程中,为病人提供清晰的解释和积极的鼓励,解释工作尽可能简单易懂。
4)鼓励病人表达疼痛感受,并与之共同探讨控制疼痛的方法。
5)安置病人与能减轻疼痛的体位,因疼痛部位不能有张力和压力。
6)鼓励病人提出止痛要求。
7)遵医嘱给予抗生素。
8)遵医嘱使用止痛剂,如派替啶、吗啡,并密切观察其副作用。
9)指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛,如按摩、针刺、放松疗法(具体参照本节“焦虑”中的相关内容)。
4.低效性呼吸型态
✍吸入麻醉致肺不张。
✍呼吸道分泌物
✍伤口疼痛,不能有效咳嗽。
(2)期望目标;
1.病人保持呼吸道通畅。
2.病人呼吸模式正常。
3.病人动脉血气分析值在正常范围。
4.病人肺部听诊呼吸正常。
(3)护理措施;
1)抬高床头30°
,病人处于半卧位,使膈肌下降,利于呼吸。
2)每4h监测一次呼吸频率、深度,并做好记录。
3)每班护士听诊呼吸音,记录并报告其变化。
4)病情许可时,鼓励病人早期下床活动。
5)给予病人翻身、拍背,每2h做一次,以利痰液咯出。
6)若咳嗽致伤口疼痛时,指导病人用手或枕头保护伤口,减少切口张力。
7)指导并训练病人用腹式呼吸,并进行有效咳嗽。
8)痰液黏稠者,给予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入,以利排痰,若分泌物严重堵塞,可行气管切开吸痰。
9)防止病人受凉、感冒,特别是在晨间护理时,要注意保暖和避免对流风。
10)监测动脉血气分析改变。
5.营养失调——低于机体需要量
(1)相关因素;
1.对营养成分结构认识不足。
2.进食困难.3.禁食4.呕吐5.基础代谢率升高,如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。
1.病人能讲述合理的饮食结构。
2.病人的血浆白蛋白、血红蛋白水平正常。
3.病人体重上升或在正常范围。
1)给予病人饮食知识指导,如所需热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。
2)观察病人进食、吞咽和咀嚼能力,尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。
3)为病人提供良好的进餐环境,如不在病人进餐时进行护理操作。
4)准确记录营养摄入量和出入水量。
5)每周监测一次血浆蛋白、血红蛋白水平及体重情况。
6)遵医嘱执行支持疗法,静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。
6.潜在并发症——术后休克
(1)相关因素;
出血或血容量减少。
(2)期望目标;
1.病人敷料和引流管内血性物减少。
2.病人生命体征平稳。
3.尿量每小时>
60ml。
(3)护理措施;
1)病人返回病房后,监测并记录生命体征,每小时一次,若生命体征有异常改变,则每15-30分钟测一次,直至平稳,并及时向医生报告异常情况。
2)密切观察手术区敷料情况。
刚回病房时每小时一次,连续观察24小时,然后改为每4小时一次,并详细记录引流物、渗出物量及颜色。
3)观察手术区有无血肿或肿胀。
4)监测病人神志变化。
5)手术后即监测每小时尿量,若尿量每小时<
60ml,及时通知医生,并测尿相对密度。
6)监测术后24小时出入水量。
7)遵医嘱保留静脉通道。
8)伤口大出血的护理;
1.立即通知医生,并协助处理。
2.吸氧3.必要时拆开缝线,清除积血。
4.遵医嘱静脉输液、输血。
5.急送手术室彻底止血。
7.潜在并发症——尿潴留
1.神经内分泌紧张反应。
2.排尿姿势改变。
3.麻醉。
4.静止卧床。
1.病人主诉下腹部胀痛减轻或消失。
2.病人术后第一天能排出适量澄清尿液(每次最少200ml).
1)评估尿潴留的原因。
2)观察尿潴留的表现,如膀胱膨胀、尿液溢出等。
3)当病人有尿意时,立即协助其排出。
4)提供无损害性措施促进排尿,如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。
5)若病人术后8h内诉说膀胱不适或没有排尿,运用诱导排尿法仍无效时,遵医嘱留置导尿。
6)若病人需要导尿,每次导尿不能超过1000ml,如果尿量达到1000ml,夹住尿管,待1h后再引流出膀胱中的剩余尿液。
8.知识缺乏——疾病与手术相关知识
1.从未患过此病。
2.从未经历过类似手术。
1.病人能说出对手术常规准备项目的理解。
2.病人能正确地掌握术前准备技巧,如有效咳嗽、深呼吸等。
1)向病人讲解吸烟的危害性,要求并协助其在术前一周戒烟。
2)有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况,应立即与医生联系,延迟手术日期。
3)向病人解释术前禁食、水的意义及目的,术前12h禁食,4-6h禁水,以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。
4)术前给予灌肠,以减轻术后腹胀不适。
5)术前一天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发,以防止切口感染。
6)术前训练病人在床上大小便,以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。
7)指导并训练病人有效咳嗽,具体做法;
病人坐起来,尽可能坐直,腹式呼吸要深而慢,屏气3-5秒,然后用口缓慢呼气,呼气越多越好;
作第二次深呼吸时,吸气后屏气3-5秒,用力从胸部深处咳嗽,不要从口腔后面或咽喉部咳嗽,用2次短而有力咳嗽,咳嗽后要休息。
每日练习4次,餐前30min或就寝时进行,每次15min。
8)指导病人进行有效呼吸。
1.膈肌呼吸;
护士应将双手放在病人腹部肋弓之下,同时嘱病人用鼻吸气,吸气时病人将腹部向外膨起,顶起护士双手,屏气1-2秒,以使肺泡张开。
呼气时,护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力,同时让病人用口慢慢地呼出气体。
病人学会后,应每小时练习几次。
2.缩拢嘴呼吸;
嘱病人用鼻吸气,然后再通过半闭的口唇慢慢呼出,边呼气边数数,数到第7后做一个“扑”声,吸与呼时间之比为1:
2或1:
3,尽量将气体呼出,以改善通气。
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