三甲医院麻醉科医疗质量评价标准中华医学会参考_精品文档Word格式.doc
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能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度
2.麻醉前检查、评估与准备
（1）麻醉前检查、评估与准备；
（2）必需具备以下三种模式之一：
①安排专人按规章进行此项工作；
②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；
③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广
3.麻醉后恢复室（RR）的建立与管理
（1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；
（2）RR床位与手术台比例一般科室≥1:
4，重点科室≥1:
2；
（3）有RR建设管理规范，并能认真执行
4.麻醉医师分级管理制
对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同
的麻醉与监控任务
（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）
1.围术期重症监测
治疗
（1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录；
（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录；
（3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录；
（4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目
2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设
（1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；
（2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2；
（3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；
（4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房；
（5）有AICU建设管理规范并认真执行
（四）疼痛诊疗
1.急性疼痛诊疗
（1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具备相应的条件、设施与设备；
（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度；
（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南
2.慢性疼痛诊疗工作
（1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；
（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；
（3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等
二、人员配备
提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。
为适应不断发展的医疗形势，满足手术数量与质量的日益增长以及床位利用率、手术台周转率的不断提高，确保麻醉科有足够的人员编制是重要前提，努力提高麻醉科专业人员的学历结构与整体素质是根本，培育优秀学科带头人是关键，这也是麻醉科建设与发展、持续提高医疗质量的重要保证。
1.人员配备
1-1.临床麻醉编制
麻醉科临床麻醉人员总编制可参照下列标准执行：
（1）按手术台数定编制，手术台数由手术室内与手术室外两部分组成
①手术室内台数手术台与人员编制比例应≥1：
2.5
当手术科室床位多而手术台相对偏少时，应按下述比例进行校正，即手术台数与手术科室床位数比例为1:
25
②手术室外台数手术台与人员编制比例应≥1：
1.5，其中医师编制≥1：
0.5，麻醉专科护士比例≥1：
1
（2）按手术科室床位数决定总编制，即每100张床位配备临床麻醉编制≥8名；
（3）按手术例次数决定总编制，即每400例次手术/年临床麻醉定编1名；
（4）医学院附属医院为满足教学需要应在总编制基础上增加10%；
（5）在总编制中除麻醉科医师外，还应配备麻醉专科护士、工程技术人员及其他辅助人员；
（6）科主任对人员编制应有话语权，院方应充分尊重科主任的意见与建议
1-2.RR编制
RR床位数与医师比例≥1：
0.2，与护士比例≥1：
0.5
1-3.AICU编制
（1）麻醉科重症监护病房（AICU）护士与床位数比例为3：
1；
（2）AICU医师与床位数比例为：
≤4张床配备2名
≥5张床，配备5名
≥8张床，在5名的基础上，每增加2张床增加1名
≥14张床，在5名的基础上，每增加4张床增加1名
1-4.疼痛诊疗编制
（1）疼痛门诊医师≥1，护士≥2名
（2）疼痛病房床位与医师比例为1：
0.2
床位与护士比例为1：
2.学历结构
（1）麻醉科医师应具有医学院（校）本科或以上学历、获得执业医师资格证书；
（2）麻醉专科护士具有护理专业中专或以上学历、获得执业护士资格证书，并经麻醉专科护士培训合格者
3.科主任资质
（1）麻醉科主任应具有副主任医师以上职称、具有临床麻醉、或重症医学、或疼痛诊疗专长的麻醉科执业医师担任；
（2）三甲医院及省重点临床专科（麻醉科）医院的主任应由正主任医师并具有上述专长的执业医师担任
三、诊疗技术
为患者提供优良的诊疗技术服务，是医疗质量的重要组成部分，按照相关标准要求，一般科室与重点科室的技术标准是有区分的，但重点科室应同时达到一般科室的标准。
实现技术标准必须解决两个基本问题，一是设备条件，二是技术能力。
因此，基本设备条件应列入要求之中。
（一）一般科室指标与标准
1．正确、规范进行各种麻醉技术的实施与处理，包括各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉等
能全面实施，有常规及/或指南、有相应的医疗文件（麻醉记录单等）
2．对所有手术病人必须进行有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续定量监测
配有多功能监护仪（含有ECG、无创BP、HR、
SpO2、T等功能）；
多功能监护仪与手术台比例
≥1.0
3．全麻气管插管病人必须进行呼末二氧化碳监测
（1）多功能麻醉机与手术台比例为≥1；
（2）具有PETCO2功能的监测仪；
三甲医院及列为省临床重点专科的医院与手术台比例要达到1：
1，其余医院与手术台比例应≥0.5
4．具备血气、体温及肌松监测的条件与技能
（1）有血气、体温监测仪及肌松监测仪；
（2）具有相应技能
5．规范进行各专科手术的麻醉处理
（1）各专科手术麻醉处理主要包括心脏、血管、脑外科、小儿、产科麻醉等；
（2）有常规及/或指南，有麻醉记录单；
（3）有相应的设备条件（按专科特点决定，如小儿麻醉机及各种回路等）
6．规范进行危重、疑难病人的麻醉处理
（1）主要包括休克、创伤、脏器功能不全及重大或新开展的手术等；
（3）有相应的设备条件如血流动力学监测等（详见监测指标）
7．规范进行气管内插管术及支气管内插管术
（1）有常规及/或指南；
（2）有麻醉记录单；
（3）有相应的设备条件（如单腔及双腔导管）和技能
8．规范进行控制性降温、控制性降压及体外循环
（1）有常规及/或指南和麻醉记录单；
（2）有相应的设备条件和技能；
（3）体外循环请参照Ⅱ类临床技术规范执行
9．深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术
有常规及/或指南、麻醉记录单及相应的设备条件和技能
10．术后镇痛、无痛分娩、无痛有创或无创性诊断检查
（1）能常规开展，有记录单；
（2）有管理规范及相应的条件和技能
11．能从事慢性疼痛诊疗工作
（1）设置有麻醉科疼痛门诊，有诊室、治疗室及治疗准备室；
（2）能开展神经及神经节阻滞等治疗技术，有常规及/或指南；
（3）有相应的设备条件与技术
12．具有困难气道处理的条件和技能
（1）能规范进行困难气道的判断与处理，有常规及/或指南；
（2）备有喉罩、高喉头喉镜、光棒、视频喉镜等两种以上设备及技术能力
13．心肺脑复苏术
（1）符合2010年指南要求；
（2）有检验或会诊记录
14．除颤技术及氧治疗技术
（1）具有心电除颤仪等相应设备条件，与手术台比例≥1：
10；
（2）有常规或指南及正确使用的技能
15．正确掌握机械通气支持的技能
（1）配备有呼吸机，能进行有创和无创通气；
（2）具有相应的技能；
（3）有使用记录
16．具有节约用血及血液回收的条件与技能
（1）血液回收机≥1台；
（2）具有相应规章制度与技能；
17．RR基本诊疗设备
（1）设备条件能达到以下最低标准：
每床均须配备多功能监护仪（含ECF、无创BP、P、SpO2、T等功能）；
（2）床位与呼吸支持设备（呼吸机）≥1：
0.2；
（3）具有血流动力学监测的条件
18．“三基”考核
合格率100%
19．抢救设备完好率
完好率100%
20．万元以上麻醉设备、仪器完好率
完好率≥95%
（二）重点科室指标与要求
1．血流动力学监测（包括CO、BP、CVP、RAP、PAWP等）
（1）有创BP监测仪与手术台比例≥0.5，血流动力学监测仪（含CO及PAWP等）与手术台比例≥0.1；
（2）高年主治医师以上具有相应技能；
（3）有常规及监测记录
2．呼吸功能监测（含呼吸力学）
（1）设备与手术台比例≥0.1；
3．血气和水、血电解质、酸碱分析监测的条件与技能
具有相应设备与条件，能进行血液酸碱气体
分析（含电解质分析）
4．ACT等出凝血监测的条件与技能
具有相应设备与条件，能进行ACT及其他出
凝血监测
5．全麻和阻滞麻醉总数
全年不低于10,000例
6．持续血液净化治疗的条件与技术
（1）设备配置与AICU床位比例≥0.1；
（2）能常规开展；
（3）具有相应技能及记录单
7．疼痛病房
（1）设有病房；
（2）能开展慢性疼痛诊疗（含癌痛及神经病理性疼痛的诊疗）、神经阻滞治疗、经皮神经毁损术等；
（3）具有相应设备与技能，有诊治记录
8．具有用纤支镜进行困难气道处理的条件与技能
（1）纤支镜用于困难气管插管及诊疗，具有专用人员及相应技能；
（2）配备有纤支镜等相应设备；
9．经食道超声监测心动图（TEE），超声技术在麻醉中应用
（1）有TEE设备
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