WHO残疾评定量表_精品文档Word文档格式.doc

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诊断：

一、理解与交流

内容

无

轻度

中度

重度

极重度/不能

1.1集中做事10分钟

1

2

3

4

5

1.2记住做重要的事

1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法

1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）

1.5大体上了解人们说什么

1.6发起并继续一次谈话

二、四处走动

内容

2.1长时间站立（如30分钟）

2.2从座位上站起

2.3在家中回移动

2.4走出家门

2.5长距离行走（如1公里）

三、自我照料

内容

3.1洗澡

3.2穿衣

3.3进食

3.4自己生活数日

四、与他人相处

4.1与陌生人相处

4.2保持友谊

4.3与关系密切的人相处

4.4结交新朋友

4.5性活动

五、生活活动、家务活动

5.2承担家庭责任

5.3很好地完成您最重要的家务劳动

5.4干完您需要做的所有家务劳动

5.5按照需要，尽快完成家务劳动

如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问

题5.8到5.11，否则跑到下一页。

极重度

5.8你的日常工作

5.9很好地完成您最重要的工作任务

5.10完成你需要做的所有工作

5.11按照需要尽快完成您的工作

六、社会参与

内容

6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？

6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？

6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？

6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？

6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？

6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？

6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？

6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？

合计分数：

医师签名：

年月日