1、住址： 诊断：一、理解与交流内 容无轻度中度重度极重度/不能1.1集中做事10分钟123451.2记住做重要的事1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）1.5大体上了解人们说什么1.6发起并继续一次谈话二、四处走动内 容2.1长时间站立（如30分钟）2.2从座位上站起2.3在家中回移动2.4走出家门2.5长距离行走（如1公里）三、自我照料内 容3.1洗澡3.2穿衣3.3进食3.4自己生活数日四、与他人相处4.1与陌生人相处4.2保持友谊4.3与关系密切的人相处4.4结交新朋友4.5性活动五、生活活动、家务活动5.2承担家庭责任5.3很好地完成您最重要的
2、家务劳动5.4干完您需要做的所有家务劳动5.5按照需要，尽快完成家务劳动如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问题5.8到5.11，否则跑到下一页。极重度5.8你的日常工作5.9很好地完成您最重要的工作任务5.10完成你需要做的所有工作5.11按照需要尽快完成您的工作六、社会参与内 容6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？合计分数：医师签名：年 月 日
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