第二季度核心制度督查汇总分析Word格式文档下载.docx
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二、 考核内容:
重点检查以下制度:
首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、查对制度、手术分级管理制度。
三、考核结果:
科室
十月
十一月
十二月
平均
肾脏内科
消化内科
神经内科
内分泌科
心血管内科
呼吸内科
普外科
泌尿外科
神经外科
骨科
妇产科
儿科
眼科
耳鼻喉科
ICU
通过以上图表显示,本季度心血管内科科和消化内科医疗核心制度执行较好,骨科需加强核心制度的执行与落实(最终得分N95为良好;
85W得分V95为一般,得分V85分为待加强)。
四、 存在问题:
1、 首诊负责制:
①首诊医师首次病程记录未及时完成,住院病历书写不及时,病程记录不及时。
②提问医师首诊负责制度,部分医生概念不清,有待加强。
2、 查房制度:
上级医师查房不及时,查房内容雷同无内涵,诊疗计划不具体,未确定治疗方案。
3、 危重患者抢救制度:
部分医生概念不清,有待加强。
4、 疑难病例讨论制度:
各病区均有记录本,骨科需更新表格。
5、 会诊制度:
神经外科未及时回复会诊意见,骨科李**医师为住院医师,不符合会诊医师资质。
部分科室无会诊登记本。
6、 术前讨论制度:
①存在三级手术未完成术前讨论现象(骨科、神经外科、泌尿外科)。
②术前讨论不规范(无手术风险防范措施)。
7、 交接班制度:
各科均不同程度的存在漏写交接班,交接内容简单,重点不突出的现象,危急值记录未交接。
8、 手术分级管理制度:
各级医师均知晓自己的手术权限,无越级手术现象。
9、 死亡病例讨论制度:
骨科无死亡病例讨论记录本。
五、 整改建议:
1、 各科科主任要积极组织科内人员学习,常抓不懈,有效防范医疗风险,保障医疗质量安全。
2、 医务科将加大对各项核心制度落实情况的督查考核,希望各科室认真查找存在的问题,及时整改落实,让落实制度成为常态,确保患者安全、医护安全、医院安全。
3、 认真落实三级医师负责制,上级医师要定期查阅下级医师的病历,及时修改审签。
4、 认真做好术前讨论,对所有住院患者(除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外)的手术必须实施术前讨论,术者必须参加,对拟实施手术的术前准备情况、手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和防范措施等进行讨论,以降低手术风险、保障手术安全。
5、 加强病历质量控制和运用信息化管理手段,增强法律意识、质量意识、安全意
识,认真学习《病历书写规范》,严格按照要求书写,以提高病历管理与质量。
十八项医疗核心制度是杜绝医疗事故发生的重点规范制度,也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的制度与规则,所以严格落实医疗核心制度是保障医疗质量与安全的重要措施,是医务人员的医疗活动中必须遵守的工作准则。
医务科
2020.07.06