海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表Word格式.docx

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姓名

年龄

人员类别

贴照片处

身份证号码

个人编码

家庭住址

省 市（县） 区 街道 社区

工作单位

联系电话

住院治疗医院

科别 住院号

出院日期

申报疾病

1. 2.

申请门诊治疗医院

病情摘要：

病人（或亲属）签名 医师签名：

年月日

医院医保办审核意见：

（签章） 年月 日

社保经办机构医保部门意见：

（盖章）

经办人签名：

负责人签名：

年 月 日

填写说明：

1.申请人提供本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料，恶性肿瘤患者还应提供治疗方案。

2.本表一式二份:

社保经办机构、定点医疗机构各存一份。