泌尿外科疾病诊疗规范Word格式文档下载.docx

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尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率9

0%。

应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。

【治疗原则】非手术治疗

1.指征：

（1）临床前期肾结核；

（2）单侧或双侧肾结核属小病灶者；

（3）身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；

（4）双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；

（5）患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；

（6）配合手术治疗，在手术前后应用。

2.药物：

（1）利福平<

45kg者、450mg/d、>

45kg者、600mg/d；

（2）异烟肼，300mg/d；

（3）吡嗪酰胺<

50kg者1.5g/d>

50kg者2.0g/d；

（4）乙胺丁醇15mg/kg.d；

（5）环丝氨酸250ng/d，tid。

3.联合用药与短期化疗：

利福平+异烟肼+吡嗪酰胺2个月，利福平+异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。

手术治疗

1.肾切除术的指征：

（1）一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能

负担患肾功能者；

（2）肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；

（3）肾结核合并大出血；

（4）肾结核合并难于控制的高血压；

（5）钙化后无功能肾结核；

（6）结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。

2.肾部分切除术的指征：

（1）早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；

（2）肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；

（3）肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3～1/2以上。

3.肾病灶清除术的指征：

适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。

附睾结核

1.发病年龄多见于中青年，20～40岁居多。

多有泌尿系统及其它系统结核病史；

2.主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。

附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。

可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。

可扪及输精管串珠样肿物。

1.尿常规检查，可有红细胞、白细胞；

2.精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；

3.输精管及精囊造影；

4.上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。

多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。

输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。

应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。

【治疗原则】

1.抗结核药物治疗：

如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；

2.手术治疗：

附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。

（黄东龙）

急性肾盂肾炎

1.腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状；

2.膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；

3.畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。

1.患侧肾区肌肉强直；

2.肋脊角有明显叩痛。

【化验及影像学】

1.血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。

2.X线检查：

肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。

3.CT扫描，患侧肾外形肿大。

4.B超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。

主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。

1.应与急性膀胱炎鉴别；

无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。

2.应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：

虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。

3.应与肾周围脓肿鉴别：

患侧髋关节屈曲；

4.应与胰腺炎鉴别：

血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；

5.应与肺底部肺炎鉴别：

胸部透视明确诊断；

6.应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。

1.全身支持疗法：

补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理；

2.应用抗菌药物：

根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药；

3.对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。

慢性肾盂肾炎

1.有急性尿路感染病史；

2.常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；

3.可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。

1.肾区叩压痛或不适；

2.高血压、贫血（尿毒症时）。

【实验室检查】

尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。

需作全面彻底检查，以明确

（1）致病菌；

（2）单侧或双侧感染；

（3）原发病灶；

（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；

（5）有无尿路梗阻。

鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。

上下尿路的定位方法：

1.输尿管导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。

2.膀胱冲洗试验（Fairley试验）。

3.抗体包裹细菌试验（ACBT）。

4.β一微球蛋白排泄：

β一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量11800），肾盂肾炎患者尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。

5.尿乳酸脱氢酶（LDH）测定。

6.尿酶测定：

尿中r一谷氨酰转肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。

慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。

慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。

慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。

注意休息，加强营养和纠正贫血。

2.加强抗菌药物治疗：

彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据，尿液细菌培养+抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。

3.彻底控制和清除体内感染病灶。

4.外科治疗：

及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。

肾周围炎及肾周围脓肿

1.腰部痛：

性质、过程、时间；

2.有无尿路感染；

3.肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状；

4.上腹痛，患侧腰部痛等。

1.患侧肾区叩痛；

2.腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块；

3.患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。

贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细胞或菌尿。

如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。

1.根据病史、体检、实验室检查外，可行X线KUB+I.V.P，B超或CT，穿刺诊断等。

2.应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。

1.早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。

2.脓肿形成应切开引流。

3.B超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。

4.肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。

（李学朝）

第二节 泌尿系结石肾结石

1.疼痛：

是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。

当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。

发作时间持续几分钟至几小时不等。

2.血尿：

常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。

约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。

3.脓尿：

合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。

4.排石史：

急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。

5.尿闭：

双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。

6.肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。

1.发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。

2.结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。

1.尿液检查：

（1）常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。

（2）尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。

（3）尿培养：

在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。

2.血液检查：

（1）测定血钙、血磷：

血钙>

2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷<

0.8mmoL/L

（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。

尿酸结石时血尿酸>

440

μmoL/L。

（2）血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。

正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。

（3）血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。

3．B超检查：

可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。

4．X线检查：

（1）尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。

（2）静脉尿路造影：

可明确结石的位置和双肾功能。

（3）逆行尿路造影：

不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，

X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。

5.核医学检查：

可判断结石对肾功能及尿流的影响。

6.CT检查：

对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。

【诊 断】

肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。

但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有

无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。

【鉴别诊断】1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引