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,.,

（二）临床表现,诱因：

常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。

疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。

.,

（二）临床表现,持续时间：

疼痛出现后常逐步加重，然后在35min内逐渐消失，可数日或数周发作1次，或一日内发作多次。

.,

（二）临床表现,缓解方式：

休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。

.,

（二）临床表现,体征：

发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。

.,（三）心理社会状况,紧张、焦虑、恐惧或抑郁。

.,（四）辅助检查,心电图冠状动脉造影有确诊价值,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测,.,（五）治疗要点,1发作时治疗立即休息；

应用作用较快的硝酸酯制剂，硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

.,（五）治疗要点,2缓解期治疗控制危险因素，避免诱因。

使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。

经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。

行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。

.,主动脉冠状动脉旁路移植,.,三、护理问题,1.急性疼痛：

胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。

2焦虑与心绞痛反复发作有关。

3.并发症：

急性心肌梗死。

.,四、护理目标,病人能避免各种诱因，疼痛缓解。

情绪稳定，焦虑感减轻或消失。

.,四、护理措施,.,

（一）一般护理,疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。

必要时吸氧。

给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。

保持排便通畅，避免用力排便。

.,

（二）病情观察,注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。

密切监测生命体征及心电图变化。

观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。

.,（三）用药护理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。

硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。

.,（四）心理护理,给予心理安慰，增加安全感。

指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。

.,（五）健康指导,疾病知识指导教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。

指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。

嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。

警惕心肌梗死。

生活指导嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。

指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。

适当运动，控制体重，减轻精神压力。

.,概述,护理评估,护理措施,心肌梗死,护理问题,护理目标,.,一、概述,概念：

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。

持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。

是冠心病的严重类型。

.,发病机制：

最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,.,

（一）既往史,询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。

有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。

有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。

.,先兆,

（二）临床表现,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。

心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

.,

（二）临床表现,全身症状,休克心衰,症状,症状,.,

（二）临床表现,疼痛：

为最早最突出的症状。

持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。

.,心绞痛心肌梗死疼痛鉴别,心绞痛：

心前区（胸骨上中段后部）压迫、紧缩样绞痛持续时间不超过15分钟；

发作前常有诱发因素，休息后绞痛逐渐缓解；

舌下含服硝酸甘油片后绞痛迅速缓解。

急性心肌梗死：

心前区疼痛剧烈，难以忍受，常伴有烦躁不安；

持续时间超过15分钟，有的可达半小时或更长；

休息后疼痛不减轻；

舌下含服硝酸甘油片后疼痛不缓解。

.,

（二）临床表现,全身症状：

发病12天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续1周左右。

.,

（二）临床表现,胃肠道症状：

疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。

.,室性期前收缩,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。

前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

（二）临床表现,心律失常：

.,

（二）临床表现,休克：

起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。

.,

（二）临床表现,心力衰竭：

主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。

表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。

.,

（二）临床表现,心浊音界增大。

心率增快或减慢；

心尖区第一心音减弱；

可闻及舒张期奔马律；

部分病人出现心包摩擦音。

血压下降。

出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。

体征,.,

（二）临床表现,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征,并发症,.,（三）心理社会状况,恐惧或濒死感。

焦虑和悲观情绪。

家属、亲友对疾病的认识程度及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。

.,（四）辅助检查,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,.,异常T波,ST上移,病理性Q波,ST恢复，T波倒置,心电图特征性改变,.,（四）辅助检查,实验室检查：

肌钙蛋白（cTn）I或T出现和增高血清心肌酶高CKASTLDH血肌红蛋白增高,.,（五）治疗要点,解除疼痛再灌注心肌对症治疗其他治疗,.,（五）治疗要点,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。

疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。

或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。

解除疼痛,.,（五）治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,.,.,（五）治疗要点,其他治疗：

如抗凝疗法，应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等。

对症治疗：

消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。

.,三、护理问题,1.急性疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关。

2活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。

3恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关。

4有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

5潜在并发症心律失常、心力衰竭和心源性休克。

.,四、护理措施,.,

（一）一般护理,休息与活动,绝对卧床休息,1-3天,床上行肢体活动,第4天,坐椅子上进餐、洗漱,第2周,病房内走动逐步增加活动,第3周,.,饮食护理在最初23日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

吸氧鼻导管吸氧，氧流量为25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。

（一）一般护理,.,保持大便通畅了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；

每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；

遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；

嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。

（一）一般护理,

（一）一般护理,.,

（二）病情观察,监测患者心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。

对于严重心衰者还需在CCU监测肺毛细血管压和静脉压。

备好除颤器和各种急救药品。

若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。

.,（三）用药护理,吗啡或哌替啶：

注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。

硝酸酯类药物：

随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。

溶栓药物：

询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；

溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；

用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。

.,注意溶栓治疗是否成功：

胸痛2h内基本消失。

心电图ST段于2h内回降大于50%。

2h内出现再灌注性心律失常。

血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。

（三）用药护理,.,（四）心理护理,给予心理支持。

医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。

协助病人和家属提高应对疾病的能力。

.,生活指导合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动。

用药指导嘱病人随身携带“保健盒”。

定期复查。

有危急征兆时立即就诊。

（五）健康指导,.,ThankYou!