急性脑梗死静脉溶栓优质PPT.ppt

急性脑梗死静脉溶栓优质PPT.ppt

《急性脑梗死静脉溶栓优质PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性脑梗死静脉溶栓优质PPT.ppt（54页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

静脉溶栓,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48（4）:

246-57,中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观,张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17

（2）:

222-4,中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17

（2）:

222-4,01,02,03,04,05,轻型卒中该不该溶栓，一直是需探讨的问题越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性,目前指南规定，院内延误目标时间控制在60min之内我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道,在英、美等溶栓无需告知家属中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓,80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究,重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因,轻型卒中及症状迅速缓解的卒中,院内延误,家属拒绝,年龄,其他原因,ESCAPE,SWIFTPRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MRCLEAN,2015年公布了一系列研究显示：

在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益,NEnglJMed.2015Jan1;

372

（1）:

11-20.NEnglJMed.2015Jun11;

372（24）:

2296-306.NEnglJMed.2015Mar12;

372（11）:

1009-18.NEnglJMed.2015Mar12;

1019-30.NEnglJMed.2015Jun11;

372（24）2285-95.,急性缺血性卒中改善脑血循环：

血管内介入治疗,中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48（4）:

246-57,Contents,适宜患者的筛选策略,CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:

HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2015,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略,2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略,2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment,超早期头CT的判读策略,早期缺血,无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核/豆状核/基底节模糊脑沟消失,明显低密度（梗死）,超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓,病灶的清晰程度（clarity）和范围（extent）决定溶栓的安全性早期缺血性改变（earlyinfarctsigns）是模糊的，明显低密度（frankhypodensity/clearhypodensity）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。

如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍，禁止溶栓,缺血的早期征象,豆状核模糊,MCA高密征,脑沟消失,岛叶带消失,vonKummeretal.Radiology1997;

205

（2）:

327333.vonKummeretal.Berlin:

SpringerVerlag,1995:

195.,多模式CT,超早期多模式影像学评估,多模式MRI,17,超早期多模式影像学评估,18,缺血半暗带的识别,影像筛选策略,应运用ASPECTS评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）对小或中等缺血灶的初始头颅CT进行评估ASPECTS评分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。

若患者头CT有大面积脑梗死的早期迹象，即ASPECTS评分小于6分，是否行溶栓或血管内治疗应取决于经治医师的临床判断。

如果使用CT或MR灌注扫描，灌注不匹配区应大于20%，并且ASPECTS评分应高于6分。

若行血管内治疗，患者应存在前循环近端闭塞的证据（A级证据）。

除了近段闭塞，患者CTA还应提示患者具有良好的侧支循环，或CT灌注成像提示缺血半暗带及缺血核心区存在不匹配区（B级证据）,CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:

HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2015,急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略,2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment,2015ASA关于静脉溶栓筛选标准的声明,年龄,在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年龄80岁同样推荐。

（ClassI,LevelofEvidenceA）尽管年龄80岁是预后不良的因素，和年龄80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。

但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立（ClassIIb,LevelofEvidenceB）,卒中严重程度和NIHSS,发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。

对于严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益（ClassI,LevelofEvidenceA）发病3小时内轻型致残性缺血性卒中有静脉溶栓的指征。

静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益（ClassI,LevelofEvidenceA）发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险。

应进行更多的研究定义风险-获益比（ClassIIb,LevelofEvidenceC）,该研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶栓治疗。

其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例（34.9%）NIHSS为15-25分。

Neurology85December15,2015,Neurology85December15,2015,作者认为，NIHSS25者与NIHSS为15-25分者相比没有过度增加脑出血的风险，提示欧洲把NIHSS25分作为静脉tPA溶栓禁忌症是没有根据的。

NIHSS25者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性、后循环缺血导致意识受损以及时间的延迟造成的。

NIHSS25分者出血风险较低的原因，作者认为与高比例的后循环卒中有关。

症状迅速缓解,发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理的（ClassIIa,LevelofEvidenceA）“时间就是大脑”，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解（ClassIII,LevelofEvidenceC）,10%由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化20%结局差的原因是大动脉闭塞,Contents,指南推荐的溶栓治疗及现况,溶栓的获益来自时间,Stroke2009;

40:

2079-2084,缩短延误措施,溶栓前的准备：

积极改善内环境,溶栓患者症状性脑出血的发生率,ECASSIIIdefinitionSymptomaticcerebralhaemorrhagewasdefinedasanybloodinthebrainorintracraniallyassociatedwithaclinicaldeteriorationof4pointsoftheNIHSSforwhichthehaemorrhagehasbeenidentifiedasthedominatingcauseoftheneurologicdeterioration.ECASSIIdefinitionAnyintracranialbleedand4pointsormoreworseningontheNIHSSscorefrombaselineorthelowestvalueinthefirst7days,oranyhaemorrhageleadingtodeath.NINDSdefinitionAhaemorrhagewasconsideredsymptomaticifitwasnotseenonapreviousCTscanandtherehadsubsequentlybeeneitherasuspicionofhaemorrhageoranydeclineinneurologicstatus.Todetectintracranialhaemorrhage,CTscanswererequiredat24hoursand7to10daysaftertheonsetofstrokeandwhenclinicalfindingsuggestedhaemorrhage.SITS-MOSTdefinitionLocalorremoteparenchymalhaematomatype2onthe22-to36-hourpost-treatmentimagingscan,combinedwithaneurologicdeteriorationof4pointsormoreontheNIHSSfrombaseline,orfromthelowestNIHSSvaluebetweenbaselineand24hours,orleadingtodeath.,溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系,NIHSS,将每个病人的分值相加,HATScore:

一个简单的预测溶栓后出血的评分量表（HemorrhageAfterThrombolysis）,溶栓后脑出血分型,研究显示:

仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关,怀疑脑出血（头痛、神经功能恶化、恶心呕吐、血压升高、癫痫发作）,停药,立即做头CT平扫,立即查凝血像、血常规；

配血,准备6单位冷沉淀物,准备6单位血小