成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识PPT格式课件下载.pptx

成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识PPT格式课件下载.pptx

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,鼻导管吸氧浓度：

21+4氧流量6L时的吸氧浓度为：

45%此时病人的氧合指数OI=110.70.45=246,经鼻高流量湿化氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNC）氧疗家族的后起之秀,HFNC是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%100%）、温度（3137）和湿度的高流量（880L/min）吸入气体的治疗方式。

该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路。

一、什么是HFNC,同样采用无创呼吸机的工作原理：

1、用空氧混合器进行空氧混合，吸入氧浓度（FiO2）为21%100%；

2、应用涡轮提供高流量的气体；

3、采用呼吸机应用的加温加湿器和管路加热导丝对吸入气体进行全程加温加湿，并通过近患者端实时监测温度和氧浓度进行动态调控；

4、自动调节和精确调控FiO2（21%100%）、温度控制精度可达到1、呼吸管路采用免消毒气路技术等。

HFNC的三大组成部分。

1、气体的空氧混合部分：

其作用是将空气和氧气按预设氧浓度在涡轮前进行混合；

2、气体的加温湿化部分：

其作用是将空氧混合后的气体进行加温湿化；

3、气体的输送部分：

其作用是保证已完成加温湿化的空氧混合气体以恒温恒湿恒流速的方式输送至患者端。

4、高流量湿化氧疗仪与患者连接部分为高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，质地柔软，用一个具有弹性可调节的过耳头带固定于患者面部。

1呼气末正压（PEEP）效应：

HFNC通过输送高流速气体的方式，可以维持一定水平的PEEP，维持肺泡开放，避免肺泡塌陷、增加功能残气量，减少肺内分流，增加肺的顺应性，降低呼吸功耗，促进呼气末肺泡复张和改善氧合。

二、HFNC的生理学效应,HFNC通过恒定的流速产生不同的气道压CPAP通过不同的流速变化产生恒定的气道压,1呼气末正压（PEEP）效应：

与低流量氧疗对比，HFNC显著增加了25.6%的呼末肺容积,1呼气末正压（PEEP）效应：

HFNC通过为患者提供恒定的、可调节的高流速空氧混合气体，能够冲刷患者呼气末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔的气体，可明显减少患者下一次吸气时吸入的CO2含量。

2生理死腔冲刷效应：

正常成人平静呼吸时，VT约500ml，吸气时，2/3VT进入气体进行交换，为“有效肺泡通气量”VA，约4L/分，其余1/3分布在气道内（呼吸性细支气管以上的气道），没有参与气体交换，为“解剖死腔量”。

当机体直立时，肺叶顶部一些肺泡有通气无血流灌注，或病理情况下，一部分肺泡虽有通气但无血液供应，同样不能进行有效的气体交换，为“肺泡死腔量”。

解剖死腔量+肺泡死腔量=生理死腔量VDVD正常人是150ml，气管插管或切开，VD为50ml,2生理死腔冲刷效应：

死腔公式：

Bohr公式（气道内CO2浓度）的Enghoff公式（气道内CO2分压）生理死腔率=VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2VD=VT（PaCO2-PECO2）/PaCO2PECO2:

为收集所有呼出气混合后的CO2分压，正常测量取坐位,休息15min,加鼻夹,含咬口器,待呼吸平稳后，收集呼出气，测定呼出气CO2分压（PECO2）,2生理死腔冲刷效应：

呼末二氧化碳浓度监测：

指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2）或二氧化碳浓度（CETCO2），正常值：

PETCO2：

35-45mmHgCETCO2：

5%（4.6-6.0%）1%7.5mmHgCO2的弥散能力很强，极易从肺血细血管进入肺泡内，肺泡和动脉血CO2很快完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气。

正常人PETCO2PACO2PaCO2。

但在病理状态下，肺泡通气与肺血流（V/Q）及分流（QS/QT）发生变化，PETCO2就不能代表PaCO2。

VD=VT（PaCO2-PECO2）/PaCO2,2生理死腔冲刷效应：

解剖死腔肺泡死腔人工气道死腔动脉CO2和呼末CO2比例在改变，就意味着肺泡死腔量在改变，此时人工气道和解剖死腔是固定值，呼末CO2在变大的时候，死腔量在减少，意味着，CO2的排出增加，肺泡逐渐在打开，氧分压逐渐在上升。

VA=（VT-VD）RRPaCO2=0.863VCO2/VAPaO2=（760-47）FiO2-PaCO20.8-AaDO2VD减少，VA就增加了，VA增加，PaCO2就降低，连锁反应PaO2就升高，这就是HFNO冲刷死腔量的一个效应。

这篇文章是关于HFNC气流清除上气道解剖死腔的模型，右上图黑色用的是红外线的成像，红色的是成像（具有放射性），吹的气体是放射性的氪，氪在的照射下呈红色，左边的入口模拟的是上呼吸道，然后在这里把氪气往里面吹，右边就是用高流量和它对吹，分别用的是20、30、40的流量，然后看这里面剩余的气体到底剩多少，观察的就是死腔量。

左上图是模拟正常的吸气呼气图形，死腔没有变化，左下图是30L/min的流量，从吸气到呼气可以看到冲刷调一部分，这就是HFNC冲刷上呼吸道死腔的作用。

这是模拟人的鼻腔和口腔模型，用的是费雪派克，可以看到，在15/30/45L/min，在0.5/1.0/2.0S的时候，分别得出不同的结果，可以改善鼻腔、口腔和咽部的解剖死腔。

HFNC提供相对精确的恒温和恒湿的高流量氧疗，能够更符合人体生理情况下呼吸道的气体温度及湿度，降低医用干冷气体对上下呼吸道黏液纤毛系统功能和黏膜的影响。

明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，提高患者的舒适度，降低下呼吸道感染的发生率。

3维持黏液纤毛清除系统功能：

气道湿化不足的危害,左边是正常气道的粘膜，褐色的是纤毛上皮，绿色是上面的粘液，紫色的是病菌和异物，它是一个正弦波从下到上，这个过程叫做气道的廓清功能，正常气道37。

每升气体里面需要44mg的水蒸气，如果气道湿化不足没有达到这个目标值就会导致纤毛倒伏，没有粘液，更不用说病原菌了，它根本排不出来。

气道湿化不足的不良后果，第一个就会导致分泌物堆积，变稠，排出困难，,从而导致细菌定制，VAP的发生率增高。

同时，会导致肺的顺应性下降。

温度和,肺,湿度不满足也会导致纤毛转运变慢。

顺,应性,下,分泌物聚集、浓稠,湿化细不足,菌,降定植,纤维转运变慢,设置流量超过病人自主呼吸流量，才能保持绝对湿度稳定病人潮气量越大，这种现象越明显。

温度改变对纤毛的影响,湿度改变对纤毛的影响,鼻与口腔约占总气道阻力的。

吸气时，HFNC提供恒温恒湿的流量高于患者吸气流量，患者在吸气时不需要用力吸气也不需要对吸入气体进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻力，同时避免患者对吸入气体进行温化湿化所需的代谢消耗，减少患者的呼吸做功、改善患者氧合，患者呼吸更舒适，自主用力呼吸减弱，加之PEEP作用，呼吸功会随之降低。

4降低上气道阻力和减少患者呼吸功：

三、HFNC和NPPV的异同点,四、HFNC的临床适应症和禁忌症,四、HFNC的临床适应症和禁忌症,HFNC的机制，可以改善鼻、口和咽部的解剖死腔，但是也仅仅只限于此，正常成人的死腔量是150ml，也就是说这部分死腔量的减少可以改善的CO2有限；

第二，一个小剂量PEEP，并没有给患者一个压力，把肺打开，还是靠病人自己驱动的压力，第三气道的湿化，减少气道的阻力，使得呼吸工在减少，同样没有给一个额外的驱动力给患者，所以只能够用于型呼吸衰竭，而且只是轻度的呼衰，对型呼吸衰竭效果就差。

五、HFNC临床应用时机流程,五、HFNC临床应用时机流程,六、临床应用,

（一）急性型呼吸衰竭1、重症肺炎：

合并急性型呼吸衰竭（100mmHgOI300mmHg）可考虑应用HFNC（证据等级），成功的相关因素包括无休克、较低的SOFA（4分）或APACHE评分（12分），以及HFNC后6h内PaO2/FiO2明显改善（证据等级）。

对常规氧疗失败的SCAP，可以考虑新的成功预测指标ROXindex：

指脉氧饱和度与吸氧浓度比值除以呼吸频率（PaO2/FiO2）/RR。

对于重症肺炎存在基础气道肺病者成功率高，不同病原体肺炎需要个体化的氧疗策略。

六、临床应用,2ARDSHFNC可作为轻度患者（OI：

200300mmHg）的一线治疗手段（证据等级）；

对于中度患者（OI：

150200mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气（证据等级）；

OI150mmHg的患者，不建议常规应用HFNC治疗（证据等级）。

预测HFNC治疗失败的因素包括：

SAPS评分30分、多器官功能不全、血流动力学不稳定、意识状况改变、合并型呼吸衰竭的ARDS患者（证据等级）。

六、临床应用,3其他型呼吸衰竭疾病：

HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（证据等级），但不能改变预后（证据等级）。

血液疾病合并急性呼吸衰竭失败率高，其中肺炎是危险因素。

其他急性呼吸衰竭：

神经肌肉疾病、急性肺栓塞、支气管镜检查的氧疗、拒绝机械通气者，可以试用HFNC。

六、临床应用,

（二）有创通气撤机1ICU危重症患者撤机：

对于再次插管低风险患者，HFNC与传统氧疗比较可以降低拔管后再插管率，但与NPPV比较不能降低再插管率；

与传统氧疗等比较，氧合改善更为明显；

与传统NPPV比较可以降低痰液黏稠度和鼻面部压疮的发生率，舒适性更好。

临床上也可以考虑HFNC与NPPV交替使用，对改善氧合与提高患者的舒适度可有效兼顾；

可以明显改善患者耐受性，降低痰液粘稠。

轻症患者能给予一定支持，重症患者的支持强度不够。

对于气管切开患者，经气管切开套管给予高流量湿化氧疗，有固有的优势，等待研究证实。

2外科术后患者撤机：

外科手术后脱机序贯应用HFNC可以提高患者的舒适度，降低心脏术后患者升级呼吸支持的需求（证据等级），减少胸外科手术患者的住院天数（证据等级）。

但与传统氧疗相比，HFNC不能降低腹部外科手术患者的再插管率（证据等级）。

术后呼吸系统并发症（PPC）常见，且相关死亡率及发病率都不低，常见于心脏术后（40%）、胸外术后（30%）、腹部术后（23%）、血管外科术后（6%）。

因NPPV临床应用有许多受限因素，如颜面部受损、近期上消化道手术/出血等，这时HFNC治疗在临床应用中，有其明显的优势。

六、临床应用,（三）型呼吸衰竭：

对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段（证据等级）。

对于慢阻肺稳定期患者，存在长期氧疗指征时（即PaO255mmHg或SaO20.55），可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量（证据等级）。

HFNC治疗慢性低氧合并高碳酸血症时，在慢阻肺稳定期，HFNC短期治疗高碳酸血症是安全的，长期治疗能够减少慢阻肺急性加重次数和天数，减少住院次数，改善生活质量，但对肺功能、6min步行距离、呼吸困难症状和氧合的改善目前存在一定分歧。

对于急性低氧合并高碳酸血症患者，主要是慢阻肺急性加重，也包括肺炎、ILD、心衰等，大部分患者为轻中度低氧合并高碳酸血症，HFNC能够改善患者的PCO2，与NPPV相比