成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识PPT格式课件下载.pptx

1、,鼻导管吸氧浓度：21+4氧流量6L时的吸氧浓度为：45%此时病人的氧合指数 OI=110.70.45=246,经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC）氧疗家族的后起之秀,HFNC是一种通过高流量 鼻塞持续为患者提供可以调 控并相对恒定吸氧浓度（21%100%）、温度（3137）和湿度的高流量（880 L/min）吸入气体 的治疗方式。该治疗设备主 要包括空氧混合装置、湿化 治疗仪、高流量鼻塞以及连 接呼吸管路。,一、什么是HFNC,同样采用无创呼吸机的工作原理：,1、用空氧混合器进行空氧混合，吸入氧浓度（FiO2）为21%1

2、00%；2、应用涡轮提供高流量的气体；3、采用呼吸机应用的加温加湿器和管路加热导 丝对吸入气体进行全程加温加湿，并通过近患者端 实时监测温度和氧浓度进行动态调控；4、自动调节和精确调控FiO2（21%100%）、温度控制精度可达到1、呼吸管路采用免消 毒气路技术等。,HFNC的三大组成部分。,1、气体的空氧混合部分：其作用是将空气和氧气按 预设氧浓度在涡轮前进行混合；2、气体的加温湿化部分：其作用是将空氧混合后的 气体进行加温湿化；3、气体的输送部分：其作用是保证已完成加温湿化 的空氧混合气体以恒温恒湿恒流速的方式输送至患者端。4、高流量湿化氧疗仪与患者连接部分为高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈

3、斜面型的出口，质地柔软，用一 个具有弹性可调节的过耳头带固定于患者面部。,1呼气末正压（PEEP）效应：HFNC通过输送高流速气体的方式，可以维持一定水平的 PEEP，维持肺泡开放，避免肺泡塌陷、增加功能残气量，减少 肺内分流，增加肺的顺应性，降低呼吸功耗，促进呼气末肺泡 复张和改善氧合。,二、HFNC的生理学效应,HFNC通过恒定的流速产生不同的气道压 CPAP通过不同的流速变化产生恒定的气道压,1呼气末正压（PEEP）效应：,与低流量氧疗对比，HFNC显著增加了25.6%的呼末肺容积,1呼气末正压（PEEP）效应：,HFNC通过为患者提供恒定的、可调节的高流速空氧混合 气体，能够冲刷患者呼

4、气末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无 效腔的气体，可明显减少患者下一次吸气时吸入的CO2含量。,2生理死腔冲刷效应：,正常成人平静呼吸时，VT 约500ml，吸气时，2/3VT进入气 体进行交换，为“有效肺泡通气量”VA，约4L/分，其余1/3分布在气道内（呼吸性细支气管以上的气道），没有参与气体交换，为“解剖死腔量”。当机体直立时，肺叶顶部一些肺泡有通气无 血流灌注，或病理情况下，一部分肺泡虽有通气但无血液供应，同样不能进行有效的气体交换，为“肺泡死腔量”。解剖死腔量+肺泡死腔量=生理死腔量VDVD正常人是150ml，气管插管或切开，VD为50ml,2生理死腔冲刷效应：,死腔公式：Bohr公式

5、（气道内CO2浓度）的Enghoff 公式（气道内CO2分压）生理死腔率=VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2 VD=VT（PaCO2-PECO2）/PaCO2PECO2:为收集所有呼出气混合后的CO2分压，正常测 量取坐位,休息15min,加鼻夹,含咬口器,待呼吸平稳后，收集呼出气，测定呼出气CO2分压（PECO2）,2生理死腔冲刷效应：,呼末二氧化碳浓度监测：指呼气终末期呼出的混合肺 泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2）或二氧化碳浓度（CETCO2），正常值：PETCO2：35-45mmHg CETCO2：5%（4.6-6.0%）1%7.5mmHgCO2的弥散能力很强，极易

6、从肺血细血管进入肺泡内，肺泡和动脉血CO2很快完全平衡，最后呼出的气体应为 肺泡气。正常人PETCO2 PACO2 PaCO2。但在病理状 态下，肺泡通气与肺血流（V/Q）及分流（QS/QT）发生 变化，PETCO2就不能代表PaCO2。,VD=VT（PaCO2-PECO2）/PaCO2,2生理死腔冲刷效应：,解剖死腔肺泡死腔人工气道死腔动脉CO2和呼末CO2比例在改变，就意味着肺泡死腔量在改变，此时 人工气道和解剖死腔是固定值，呼末CO2在变大的时候，死腔量在减少，意味着，CO2的排出增加，肺泡逐渐在打开，氧分压逐渐在上升。,VA=（VT-VD）RRPaCO2=0.863VCO2/VAPaO

7、2=（760-47）FiO2-PaCO20.8-AaDO2VD减少，VA就增加了，VA增加，PaCO2就降低，连锁 反应 PaO2就升高，这就是HFNO冲刷死腔量的一个效应。,这篇文章是关于HFNC气流清除上气道解剖死腔的模型，右上图黑色用的是红外线的成像，红色的是成像（具有放射性），吹的气体是放射性的氪，氪在的照射下呈红色，左边的入口 模拟的是上呼吸道，然后在这里把氪气往里面吹，右边就是用高流量和它对吹，分别用的是20、30、40的流量，然后看这里面剩余的气体到底剩多少，观察的就是死腔量。左上图是模拟正常 的吸气呼气图形，死腔没有变化，左下图是30L/min的流量，从吸气到呼气可以看到冲刷调

8、一 部分，这就是HFNC冲刷上呼吸道死腔的作用。,这是模拟人的鼻腔和口腔模型，用的是费雪派克，可以看到，在 15/30/45L/min，在0.5/1.0/2.0S的时候，分别得出不同的结果，可以改善鼻腔、口腔和咽部的解剖死腔。,HFNC提供相对精确的恒温和恒湿的高流量氧疗，能够更 符合人体生理情况下呼吸道的气体温度及湿度，降低医用干冷 气体对上下呼吸道黏液纤毛系统功能和黏膜的影响。明显降低 患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复 和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，提高患者的舒 适度，降低下呼吸道感染的发生率。,3维持黏液纤毛清除系统功能：,气道湿化不足的危害,左边是正常

9、气道的粘膜，褐色的是纤毛上皮，绿色是上面的粘液，紫色的是病菌和 异物，它是一个正弦波从下到上，这个过程叫做气道的廓清功能，正常气道37。每升气 体里面需要44mg的水蒸气，如果气道湿化不足没有达到这个目标值就会导致纤毛倒伏，没有粘液，更不用说病原菌了，它根本排不出来。,气道湿化不足的不良后果，第一个就会导致分泌物堆积，变稠，排出困难，,从而导致细菌定制，VAP的发生率增高。同时，会导致肺的顺应性下降。温度和,肺,湿度不满足也会导致纤毛转运变慢。顺,应 性,下,分泌物聚 集、浓稠,湿化细不足,菌,降 定植,纤 维 转 运 变 慢,设置流量超过病人自主呼吸流量，才能保持绝对湿度稳定 病人潮气量越大

10、，这种现象越明显。,温度改变对纤毛的影响,湿度改变对纤毛的影响,鼻与口腔约占总气道阻力的。吸气时，HFNC 提供 恒温恒湿的流量高于患者吸气流量，患者在吸气时不需要用力 吸气也不需要对吸入气体进行加温加湿，这样不仅降低吸气阻 力，同时避免患者对吸入气体进行温化湿化所需的代谢消耗，减少患者的呼吸做功、改善患者氧合，患者呼吸更舒适，自主 用力呼吸减弱，加之PEEP作用，呼吸功会随之降低。,4降低上气道阻力和减少患者呼吸功：,三、HFNC和NPPV的异同点,四、HFNC的临床适应症和禁忌症,四、HFNC的临床适应症和禁忌症,HFNC的机制，可以改善鼻、口和咽 部的解剖死腔，但是也仅仅只限于此，正常成

11、人的死腔量是150ml，也就是 说这部分死腔量的减少可以改善的 CO2有限；第二，一个小剂量PEEP，并没有给患者一个压力，把肺打开，还是靠病人自己驱动的压力，第三气 道的湿化，减少气道的阻力，使得呼 吸工在减少，同样没有给一个额外的 驱动力给患者，所以只能够用于型 呼吸衰竭，而且只是轻度的呼衰，对 型呼吸衰竭效果就差。,五、HFNC临床应用时机流程,五、HFNC临床应用时机流程,六、临床应用,（一）急性型呼吸衰竭1、重症肺炎：合并急性型呼吸衰竭（100 mmHgOI300 mmHg）可考虑应用HFNC（证据等 级），成功的相关因素包括无休克、较低的SOFA（4分）或APACHE评分（12分）

12、，以及HFNC后6 h内PaO2/FiO2明显改善（证据等级）。对常规氧疗失败的SCAP，可以考虑新的成功预测指标ROX index：指脉氧饱和度 与吸氧浓度比值除以呼吸频率（PaO2/FiO2）/RR。对于重症肺炎存在基础气道肺病者成功率高，不同病原体肺炎需要个体化的氧疗策略。,六、临床应用,2ARDSHFNC可作为轻度患者（OI：200300 mmHg）的一线治疗手段（证据等级）；对于中度患者（OI：150200 mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用 HFNC 1 h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气（证据等级）；OI150 mmHg的患者，不建议常规应用HF

13、NC治疗（证据等级）。预测HFNC治疗失败的因素包括：SAPS 评分30分、多器官功能不全、血流动力学 不稳定、意识状况改变、合并型呼吸衰竭的ARDS患者（证据等级）。,六、临床应用,3其他型呼吸衰竭疾病：HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加 重能在一定程度上改善氧合（证据等级），但不能改变预后（证据等级）。血液疾病合并急性呼吸衰竭失败率高，其中肺炎是危险因素。其他急性呼吸衰竭：神经肌肉疾病、急性肺栓塞、支气管镜检查的氧疗、拒绝机械通气 者，可以试用HFNC。,六、临床应用,（二）有创通气撤机1ICU危重症患者撤机：对于再次插管低风险患者，HFNC与传统

14、氧疗比较可以降低拔管后再插管率，但与NPPV 比较不能降低再插管率；与传统氧疗等比较，氧合改善更为明显；与传统NPPV比较可以降低痰液黏稠度和鼻面部 压疮的发生率，舒适性更好。临床上也可以考虑HFNC与NPPV交替使用，对改善氧合与提高患 者的舒适度可有效兼顾；可以明显改善患者耐受性，降低痰液粘稠。轻症患者能给予一定支持，重症患者的支持强 度不够。对于气管切开患者，经气管切开套管给予高流量湿化氧疗，有固有的优势，等待研究证实。,2外科术后患者撤机：外科手术后脱机序贯应用HFNC可以提高患者的舒适度，降低心脏术后 患者升级呼吸支持的需求（证据等级），减少胸外科手术患者的住院天数（证据 等级）。但

15、与传统氧疗相比，HFNC不能降低腹部外科手术患者的再插管率（证 据等级）。术后呼吸系统并发症（PPC）常见，且相关死亡率及发病率都不低，常 见于心脏术后（40%）、胸外术后（30%）、腹部术后（23%）、血管外科术后（6%）。因NPPV临床应用有许多受限因素，如颜面部受损、近期上消化道手术/出血等，这时HFNC治疗在临床应用中，有其明显的优势。,六、临床应用,（三）型呼吸衰竭：对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1 h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段（证据等 级）。对于慢阻肺稳定期患者，存在长期氧疗指征时（即PaO255 mmHg或SaO20.55），可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量（证据等 级）。HFNC治疗慢性低氧合并高碳酸血症时，在慢阻肺稳定期，HFNC短期治疗高碳酸血症 是安全的，长期治疗能够减少慢阻肺急性加重次数和天数，减少住院次数，改善生活质量，但 对肺功能、6min步行距离、呼吸困难症状和氧合的改善目前存在一定分歧。对于急性低氧合并高碳酸血症患者，主要是慢阻肺急性加重，也包括肺炎、ILD、心衰 等，大部分患者为轻中度低氧合并高碳酸血症，HFNC能够改善患者的PCO2，与NPPV相比