原发性甲状旁腺功能亢进症幻灯片课件优质PPT.ppt

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单基因病变，抑癌基因失活/原癌基因活化,11,原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了三个发展阶段：

12,经典PHPT：

上世纪20-70年代发现该病，PHPT患者有典型高钙血症相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤；

无症状PHPT：

随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用，越来越多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现，又被称为“现代PHPT”；

正常血钙PHPT（NPHPT）：

最近几年又发现了一种新的甲旁亢，即NPHPT。

原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了三个发展阶段：

13,高血钙症状,14,神经精神表现：

记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳、轻度个性改变、抑郁和嗜睡。

消化道表现：

平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱，出现食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心呕吐。

钙离子易沉积于有碱性胰液的胰管和胰腺内而引起急性胰腺炎。

还可出现胃十二指肠溃疡，与高钙引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有关。

心血管表现：

高血压。

Q-T间期缩短。

运动系统表现：

近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复。

泌尿系统表现：

高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；

由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。

高血钙症状,15,PHPT致溃疡机制,神经肌肉兴奋性降低,PTH高钙血症,胃肠道平滑肌张力下降蠕动缓慢,胃酸分泌增多,刺激胃粘膜G细胞分泌胃泌素,食欲不振、恶心、呕吐腹胀、便秘,胃十二指肠溃疡,16,PHPT致胰腺炎机制,促进胰液分泌激活胰蛋白酶原,PTH高钙血症,胰腺自身溶解,胰管堵塞,Ca沉积，胰管钙化或形成胰腺内结石,继发性胰腺炎,慢性胰腺炎急性发作,17,文献报道,18,全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛：

下肢和腰椎部位全身严重者：

活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。

骨骼病变的程度：

骨膜下吸收：

为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象全身性骨质疏松：

骨囊肿：

可为原发性甲旁亢的唯一表现棕色瘤或破骨细胞瘤：

病理性骨折：

骨骼病变,19,影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄增多多尿、多饮多发性肾脏或输尿管结石：

典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙。

肾钙化：

钙在肾小管上皮的沉积，多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化。

肾功能减退：

1/3患者有不同程度的肾功能障碍。

肾脏病变,20,软组织钙化：

肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。

皮肤钙盐沉积：

可引起皮肤瘙痒。

高血压：

促进血管平滑肌收缩，血管钙化，血压升高。

贫血：

骨髓组织纤维化，重症患者可出现贫血。

其他病变,21,实验室检查,22,实验室检查,PTH（iPTH）：

正常人iPTH1-10pmol/L全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。

23,实验室检查,24,影像学检查：

X线：

典型表现为普遍性骨质稀疏，弥漫性脱钙。

头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少见局限性透亮区；

指（趾）骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变；

牙周膜下牙槽骨硬板消失；

其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。

腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。

25,影像学检查：

颈部及纵隔CT：

核磁共振：

颈部超声：

采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤放射性同位素：

99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像，敏感性85-100%，准确率94%。

假阴性见于：

甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释；

甲状旁腺埋于甲状腺内等。

假阳性见于：

甲状腺结节干扰。

骨密度：

26,99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像,1.锝-99m异丁基异腈的正常生物分布:

唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏.2.静脉注射20-30mCi的锝-99m异丁基异腈的10-30分钟和1.5-2.5小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。

功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝-99m的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织，因此，采取延迟显像并与早期相对比能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。

（异常放射性浓聚区）,早期相,延时相,27,钙负荷PTH抑制试验：

用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人每小时给钙4.0mg/kg体重，静脉滴注2小时，定时取血测钙及PTH。

甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍，血PTH浓度不下降或轻度下降。

正常人PTH明显下降，甚至抑制到0。

皮质醇抑制试验：

用于鉴别其他原因引起的高钙血症强的松30mg/d分2次口服，连续10日。

PHPT患者血清钙不下降。

其他原因引起的高钙血症如结节病、多发性骨髓瘤、维生素D中毒、乳碱综合征等血清钙明显下降。

大量糖皮质激素可能有抗维生素D的作用。

28,PHPT的诊断线索具有哪些临床表现时应考虑PHPT诊断：

1.复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症2.原因未明的骨质疏松症，尤其伴骨膜下骨皮质吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者3.长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者4.原因未明的恶心呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者5.无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者6.阳性家族史者以及新生儿手足搐溺症患儿的母亲7.长期应用锂制剂而发生高钙血症者8.高钙尿症或不伴高钙血症者9.补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者,原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南，2014,29,诊断,30,定性诊断,血钙正常的原发性甲旁亢例外。

血ALP升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持PHPT诊断。

早期无明显症状患者PTH增高同时伴有高钙血症是重要诊断依据。

31,定位诊断,定位诊断可对病变腺体进行鉴别和精确定位。

放射性核素扫描99m-TcMIBI外科术前定位诊断的首选方法。

32,误诊率高,33,文献报道的PHPT被误诊为其他疾病的情况分析,消化系统疾病比例总共占9%（总共231例）,34,35,鉴别诊断：

1与其他类型甲旁亢的鉴别继发性甲旁亢：

血钙水平低于正常或正常。

PTH过度分泌呈非自主性、代偿性，血钙不会矫枉过正超出正常范围。

常见原因：

慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。

三发性甲旁亢：

血钙水平超出正常。

已发展为功能自主的增生或腺瘤，常需手术治疗。

慢性肾功能衰竭、低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者。

异位甲旁亢：

某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多PTH。

导致异位甲旁亢的肿瘤：

肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。

36,鉴别诊断：

1与其他类型甲旁亢的鉴别,37,鉴别诊断：

2临床表现的鉴别高钙血症的鉴别诊断：

若PTH降低：

恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒等若PTH正常或升高：

噻嗪类利尿剂或锂剂使用相关高钙血症家族性低尿钙高钙血症：

钙清除率/肌酐清除率0.01骨骼病变的鉴别诊断：

原发性骨质疏松、佝偻病/骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症泌尿系结石的鉴别诊断：

其他致泌尿系结石的疾病,38,治疗：

手术治疗、药物治疗手术治疗：

为PHPT首选的治疗方法腺瘤腺瘤摘除增生切除3.5个腺体腺癌根治术,39,手术指证：

1.有症状的PHPT患者2.无症状的PHPT患者合并以下任一情况：

高钙血症，血钙正常上限0.25mmol/L肾脏损害，肌酐清除率60ml/min任何部位骨密度低于峰值骨量2.5个标准差（T值-2.5），和/或出现脆性骨折年龄50岁患者不能接受常规随访3.无手术禁忌证，病变定位明确者,40,药物治疗：

PHPT患者如出现严重高钙血症，甚至高钙危象时需及时处理。

对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。

41,药物治疗：

1高钙血症,高钙血症的治疗:

取决于血钙水平和临床症状轻度高血钙、无临床症状，无需特殊处理；

有症状、体征的中度高血钙，需积极治疗；

无症状者，根据病因决定治疗和采取何种治疗；

血钙3.5mmol/L者，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。

42,1高钙血症治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收,扩容、促尿钙排泄：

生理盐水：

一是纠正脱水，二是使尿钙排泄增多。

增加肾小球钙的滤过率，及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收。

利尿：

细胞外液容量补足后可使用速尿，禁用噻嗪类利尿剂。

呋塞米20-40mgiv，警惕水、电解质紊乱。

速尿作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙重吸收，促进尿钙排泄，防止细胞外液容量补充过多。

噻嗪类利尿剂减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症，绝对禁忌。

43,抑制骨吸收药物：

双磷酸盐：

静脉使用双磷酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。

帕米膦酸钠30-60mg/唑来膦酸4mg/伊班膦酸钠2-4mg1次/静脉滴注。

尽早使用，起效2-4d，达到最大效果4-7d，大部分患者血钙能降至正常水平，效果可持续1-3w。

监测肾功能（CCr35ml/min）；

监测体温，流感样症状。

降钙素：

起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐明显。

鲑鱼降钙素2-8IU/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6U/kgih/im，1次/6-12h。

2-6h内血钙下降0.5mmol/L。

72-96h脱逸现象，不适于长期使用。

多适用于高钙危象患者，短期内使血钙降低，用于双膦酸盐起效前的过渡期。

其他：

腹膜透析/血液透析,1高钙血症治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收,44,2长期治疗,不能手术或不接受手术的患者：

宗旨：

控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。

适量多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。

药物治疗：

阿仑膦酸钠70mgqw，亦可考虑双磷酸盐静脉制剂。

抑制骨吸收、减少骨丢失。

建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术者使用。

雌激素替代治疗：

结合雌激素、雌二醇。

无雌激素禁忌证的绝经后患者。

选择性雌激素受体调节剂：

雷洛昔芬。

绝经后骨质疏松。

拟钙化合物：

西那卡塞30mgbid。

激活甲状旁腺上钙敏受体，抑制PTH分泌，降低血钙。

尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。

45,2长期治疗,术后药物治疗：

一过性低钙血症。

术后甲状旁腺能逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。

骨饥饿综合征：

多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足抽搐，甚至危及生命。

能够吞咽者，补充元素钙2-4g/d；

口服困难或症状较重者，10%葡萄糖酸钙10-20mliv缓解症状，之后予10%葡萄糖