口腔颌面外科学：口腔颌面外科检查及门诊病历书写PPT资料.pptx

口腔颌面外科学：口腔颌面外科检查及门诊病历书写PPT资料.pptx

《口腔颌面外科学：口腔颌面外科检查及门诊病历书写PPT资料.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔颌面外科学：口腔颌面外科检查及门诊病历书写PPT资料.pptx（66页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

,口腔前庭牙牙合关系固有口腔口咽,

（二）口腔检查,口腔前庭检查,参照口腔内科检查方法，取正确的医病体位，用口镜、指套依次检查唇颊粘膜、牙龈、唇颊沟及唇颊系带情况。

注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管口有无红肿、溢脓等。

牙及牙合关系检查,牙：

参照口腔内科检查，用口镜、镊子、探针以探诊和叩诊的方法检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况。

注意是否有龋坏、缺损、探痛及牙松动等。

牙合关系：

参照口腔正畸科检查，区别正常牙合和错牙合。

张口度：

用直尺测量上、下正中切牙切缘间的垂直张口度。

固有口腔及口咽检查,借助口镜依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小，注意有无充血、肿胀、溃疡、新生物和缺损畸形;

注意舌质和舌苔的变化；

观察舌、软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪。

必要时还应检查舌的味觉功能。

在检查口底时应注意舌系带和颌下腺导管开口的情况，用双合诊的方法检查唇、舌、颊及口底是否存在异常肿块。

（三）颈部检查,一般检查:

注意观察颈部的外形、色泽、轮廓、活动度、有否肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。

淋巴结检查,1）明确淋巴结扪诊的重要性，了解淋巴结的引流解剖区。

2）扪诊手法应注意轻柔，医师可站在患者的右前方或右后方。

3）扪诊顺序：

环行链淋巴结枕部、耳后、耳前、腮腺、面颊部、下颌下、颏下。

纵行链淋巴结颈深上、中、下淋巴结以及脊副淋巴结和锁骨上淋巴结。

淋巴结检查,4）扪诊时注意使患者肌肉放松，如检查下颌下三角时嘱患者低头偏向患侧，以食指、中指轻扪下颌下区，如检查颈深淋巴结群时应请患者头偏转向患侧，以食指、中指及无名指置于胸锁乳突肌前缘，向后及深部触摸，自上而下仔细检查。

5）记录各区淋巴结的数目、大小、性质、硬度、活动度等情况。

（四）颞下颌关节检查,以两手小指伸入外耳道内，向前方触诊，以两手拇指分别置于两侧耳屏前关节外侧，嘱患者作张闭口运动，检查髁状突的动度及有无弹响、摩擦音等；

各关节区及咀嚼肌群有否压痛；

张口度及侧向运动度；

另外还需检查面部左右是否对称、下颌骨各部位有否畸形、上、下颌中线及切牙中线是否居中，下颌运动有否偏斜及牙合关系是否良好。

（五）唾液腺检查:

腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸；

下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查（见教材中图示）。

另外还需检查各腺体的大小、形态、有否肿块，口内的导管有否充血、肿块、变硬、有否结石，以示、中、无名三指平触并由后向前检查腮腺及下颌下腺的分泌液情况等。

一、门（急）诊病历书写基本要求,门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。

门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。

门（急）诊病历基本内容包括：

门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

5.病历书写应当使用中文和规范医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

5.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

一、门（急）诊病历书写基本要求,二、病历首页,1、记载姓名、性别、年龄；

存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：

部位诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉,1、部位症状发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

3、复诊：

同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

示例,主诉：

右上后牙自发痛1周，加重2天主诉：

牙龈出血伴口臭1年余主诉：

要求镶复右侧下颌缺失牙主诉：

患牙遇冷热疼痛症状缓解复诊：

患牙遇冷热疼痛症状缓解,三、主诉,患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。

能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。

主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。

对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。

应尽量简洁，一般不超过20个字。

主诉的书写要求,主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。

如：

“发热、腹泻已2天”。

“已”是可以去掉的修饰词。

主诉的书写要求,书写时间的数字要统一选用阿拉伯式统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。

不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

主诉的书写要求,词语要规范严谨尽量用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。

如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。

病人患急性细菌性痢疾，自述：

下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。

主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。

都是符合病人原意的医学术语。

主诉的书写要求,因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次就诊的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。

如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。

如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。

高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：

高热、咳嗽3天。

发作性心前区疼痛4年，加重3天。

主诉的书写要求,要能反映出第一诊断的疾病特点好的主诉应能导致第一诊断。

依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。

不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。

主诉的书写要求,如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。

亨特综合征是由水痘带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。

该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。

有的主诉过于简短，如“发热2天”。

发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。

主诉的书写要求,描写的内容要和现病史一致主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。

在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。

如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：

咳嗽、咯痰带血2月。

现病史写：

半年前。

主诉的时间和现病史不一致。

主诉的书写要求,选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。

只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。

主诉的书写要求,比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：

“发现血压升高6月”。

如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：

“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。

还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。

“食管癌术后6月，要求住院复查”。

四、现病史,现病史是记述患者病后的全过程，简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；

伴发症状；

诊治过程和疗效；

示例,现病史：

一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。

未在外院治疗。

今日来我院求诊。

现病史的书写,起病情况与患病的时间。

包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关。

不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素。

有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。

如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

现病史的书写,主要症状的特点同一症状可为不同疾病所共有。

故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。

因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

现病史的书写,病因与诱因尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。

问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。

现病史的书写,病情的发展与演变：

在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

现病史的书写,伴随病状是指在主要症状的基础上