SOAP病历书写及案例解析优质PPT.ppt

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体检同时进行慢病筛查工作（高血压筛查、糖尿病筛查、脑卒中筛查、重性精神疾病筛查）,高血压、糖尿病患者健康管理,

（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压或2型糖尿患者。

（二）服务内容1.原发性高血压或2型糖尿病患者筛查。

2.随访评估3.分类干预4.健康体检,高血压患者健康管理服务流程,高血压患者健康管理服务流程,糖尿病患者健康管理服务流程,什么是SOAP病历,社区工作包括哪些,社区SOAP案例解析,全科医生的诊疗思维,A,B,C,D,目录,CONTENT,家庭医生能力建设基本内容,分级诊疗签约服务医养结合,临床能力管理能力教育能力沟通能力协调能力研学能力,医学素养人文素养经济素养政治素养,基本公共卫生,基本医疗服务,团队作方式,家庭医生服务与专科医疗的区别,家庭医生服务与专科医疗的区别,家庭医生服务与专科医疗的区别,家庭医学：

以问题为导向的诊疗思维模式,病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的家庭、社会、经济问题与健康有关的社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规,家庭医学：

以问题为导向的诊疗思维模式,全科医疗原则,基层医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾是寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用主要针对初期或未分类的疾病尽早地做出诊断然后决定适当的治疗适时准确的转诊并给予医疗服务。

注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望关注患者个人、家庭和社会的处境,关注疾病对患者的影响在治疗方面要以患者重视的结果为依归治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行的充分发挥患者的能力并使患者成为治疗的伙伴。

解决患者求诊的主要问题兼顾发现处理其他重要的健康问题和危害健康的因素多元化的治疗方法给予患者详细的解释、健康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和适当的转诊等有时还会涉及社会福利及社区服务的转介。

一个人无论是在健康还是在患病的时候,全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。

在没有症状时做好预防和普查,对人群担负起整体健康照顾管理的责任有症状时,能够做出准确的诊断,掌握每个病症预期的发展和结果,订立一个全面的治疗计划,并提供其他治疗的选择,建立一种互信的医生与患者的关系。

新诊断的疾病,要给予解释、根治、舒缓或安慰;

不能做出准确诊断的疾病,要进行疾病分类并及时转至适合的上级医院;

长期的慢性疾病患者,经上级医院治疗病情稳定转回社区后,进行慢性疾病的管理、随访,控制病情的发展,预防并发症的发生,并不断地评估结果、评估治疗的成效;

对功能减退的老年患者给予支持性的治疗和护理照顾,在保持患者正常的功能和生活前提下把治疗融入患者的日常生活中尊重患者的自主权了解患者在家庭、社交和工作中的处境顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。

全科医学约翰莫塔,1.什么是最可能的诊断？

Whatistheprobabilitydiagnosis?

2.哪些是不能漏诊的重要疾病？

Whatseriousdisordersmustnotbemissed?

3.哪些是经常被漏诊的疾病？

Whatconditionsareoftenmissed（thepitfalls，盲点）?

4.这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？

Couldthispatienthaveoneofthemasqueradesinmedicalpractice?

（masquerades，伪装）5.该病人就诊是否还有另外一层原因？

澳大利亚Monash大学JohnMurtaghsGeneralPractice，2007,安全诊断策略：

五步诊断法,打嗝症状鉴别诊断按概率诊断:

食物与酒精饮品过量心理作用/功能的功能性胃肠病不可漏掉的严重疾病:

肿瘤:

中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭,易漏诊的疾病（pitfal）酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病:

食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝胆囊炎突然的温度变化颈部囊肿和血管还需考虑其他问题（masquerades）药物问题病人的情感因素,利用常见的7种伪装性疾病核查清单,什么是SOAP病历,社区工作包括哪些,社区SOAP案例解析,全科医生的诊疗思维,A,B,C,D,目录,CONTENT,ICPC（InternationalClassificationofPrimaryCare）国际初级医疗（社区医疗、家庭医疗）分类法;

由于基层医疗卫生问题涉及生物、心理、社会各方面的问题，使用ICD分类系统往往难以涵盖，全科医生/家庭医生国立学院、大学和学会世界组织（WONCA;

又称:

世界家庭医生学会）没有接受ICD编码，而是建立了自己的分类法，此系统比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还包含就诊原因、治疗原因和试验结果的代码。

ICPC可以根据SOAP准则结构化病人的就诊编码是大多数国家病历书写的程序是全科医疗档案中广泛采取的以问题为导向的记录方法中的核心部分。

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章节,CHAPTER2,SOAP,SECTION01,S主观材料,SECTION02,O客观材料,SECTION03,A问题评估,章节,P问题处理计划,SECTION04,间断头晕7年,加重1个月。

患者7年前无明显诱因出现头晕,就诊于单位医务室时测血压为160/90mmHg,后多次于安静状态下测血压大于140/90mmHg,最高达180/100mmHg,诊断为“高血压3级”,但未予重视,未规律服用降压药,亦未监测血压。

3年前因头晕症状反复发作、血压明显升高，就诊于三级医院,开始服用降压药治疗,曾先后更换多种降压方案,后规律应用“苯磺酸左旋氨氯地平5mgqd”,但未定期监测血压。

近1个月来无明显诱因患者出现间断头晕,无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等症状,测血压在“130160mmHg/70100mmHg”范围,前来社区门诊就诊。

目前患者精神差，情绪紧张，饮食、二便正常，睡眠欠佳。

否认冠心病、脑血管病、血脂异常、慢性气管炎、慢性肾脏疾病史;

吸烟、饮酒史50余年,每日吸烟1520支;

饮白酒1两左右;

每日食盐量810g,主食300g,油脂40g,肉蛋类约200g;

平日缺乏运动;

家庭和睦,经济情况良好;

其父亲患有高血压,

（二）客观资料（O）,体格检查体温36.2,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压160/90mmHg,身高175cm,体重82kg,腰围96cm,BMI26.8kg/m2神志清楚,体形偏胖,双侧鼻唇沟对称,伸舌无偏斜,颈软,气管居中,双肺叩清音,呼吸音清,未闻及干、湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖冲动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,范围2cm,无震颤及心包摩擦感，叩诊心界大小正常,心率82次/分,律齐,A2P2,未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音腹软,无压痛、反跳痛,未闻及腹部血管杂音。

双下肢不肿。

四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出.辅助检查At95:

TCHO6.5mmol/L,ldl-c4.3mmol/L,TG1.mmo/L,hdl-c1.2mmol/L,BUN5.4mmol/Cr68umol/L,ALT12U/L,FPG5.5mmol/L颈动脉超声:

双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块,右侧颈外动脉起始处强回声斑块。

（三）问题评估（A）,目前诊断高血压3级（高危）;

血脂异常;

颈动脉硬化伴斑块形成。

目前存在的健康问题

（1）危险因素:

老年男性,超重,吸烟,饮酒,摄盐、油脂过量,缺乏运动,血脂异常。

（2）目前患者间断头晕症状发作,血压控制不稳定。

（3）目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成,要积极控制危险因素,延缓疾病发生发展，避免冠心病、心肌梗死、心功能不全、猝死和脑血管病等疾病的发生（4）患者受教育情况良好，经济条件较好，家庭和睦，能够坚持药物治疗，但没有监测血压的意识,（四）问题处理计划（P）,2.治疗计划

（1）非药物治疗:

合理饮食:

减少盐的摄人,每日食盐量5g/d以下;

建议油脂量20-30g/d规律有氧运动:

该患者可每日进行中等强度的有氧运动,以耐力性运动为主的运动,可选择步行、打太极拳等;

运动时间30分钟以上即可达到锻炼目的;

减轻体重:

饮食运动治疗减低体重,尽量达到理想体重,BMI24kg/m2,腰围90cm;

戒烟、限酒:

吸烟是心脏猝死及冠心病最主要的危险因素之一,应立即戒烟;

不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,白酒摄入量男性应50ml/d、葡萄酒100ml/d、啤酒300ml/d;

心理指导:

帮助患者预防和缓解精神压力积极配合制订的治疗方案

（2）药物治疗:

苯磺酸左旋氨氯地平片5mgqd;

美托洛尔12.5mgbid;

辛伐他汀20mgqn3.全科医生建议纳入高血压规范化管理:

建议患者每日晨起规律用药,介绍自我监测血压方法,监测血压,记录每日血压变化,必要时调整降压方案。

1.诊断计划

（1）完善血常规