空军招飞对象病史调查表Word格式.doc

空军招飞对象病史调查表Word格式.doc

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学历

身份证号码

家庭住址

联系

电话

调查

内容

是否有下列情况:

（有者请在□内打“√”，没有的请在□内“×

”）：

□1.先天性或风湿性心脏病、冠心病、肺心病、

心肌炎等心脏疾病。

□2.风湿、类风湿疾病及其病史。

□3.肺结核、结核性胸膜炎及其病史。

□4.慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等呼吸道系统疾病及其病史。

□5.慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡等胃肠疾病及其病史。

□6.肝炎及其病史。

□7.慢性细菌性痢疾、流行性出血热及其病史。

□8.四肢、脊柱、头颅等部位骨折、关节脱臼、头颅摔伤史。

□9.颈、腰、腿及关节慢性疼痛史。

□10.脱肛或大便带血、血尿。

□11.手术史。

□12.受过严重外伤，做过内眼手术。

□13.夜盲史。

□14.接受过角膜屈光矫正手术或OK镜治疗。

□15.家族成员中有青光眼患者。

□16.晕厥及晕厥前状态史。

□17.癫痫、昏迷史。

□18.脑、脊髓及周围神经损伤。

□19.梦游史。

□20.精神病史（本人及父系、母系三代亲属何时何医院诊断）。

□21.遗尿病史。

□22.晕车、晕船史。

□23.眩晕史

□24.耳鸣史。

□25.鼻出血史。

学生签名:

年月日

家长

确认

签名

家长（监护人）确认:

上述情况填写属实。

如有不符之处，愿承担一切责任，恪守诚信。

家长签名（盖章）:

年月日

填写

说明

1、学校：

填写全称XX省XX市X中学。

2、家庭住址：

例：

北京市崇文区龙潭北里X楼X号。

3、籍贯：

填写到市（区）即可。

4、家长确认签名：

有病史者，家长要如实填写情况。

□11手术史，在下方说明：

X年X月做过X手术，愈后良好，无复发。

无病史者，家长填写：

“无上述病史”即可。

5、原始病史与此调查表不符合而涉及标准者，按招飞有关规定处理。

6、本调查表填写如有不实之处，责任自负。

7、学生接到此表后，在一周之内寄回。

8、此表用蓝黑或黑钢笔、签字笔填写，不得用圆珠笔或铅笔及红色笔填写。

回信地址

北京市崇文区光明路甲1号招飞中心体检科

邮政编码

100061