1、学历身份证号码家庭住址联系电话调查内容是否有下列情况:（有者请在内打“”，没有的请在内“”）：1.先天性或风湿性心脏病、冠心病、肺心病、心肌炎等心脏疾病。2.风湿、类风湿疾病及其病史。3.肺结核、结核性胸膜炎及其病史。4.慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等呼吸道系统疾病及其病史。5.慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡等胃肠疾病及其病史。6.肝炎及其病史。7.慢性细菌性痢疾、流行性出血热及其病史。8.四肢、脊柱、头颅等部位骨折、关节脱臼、头颅摔伤史。9.颈、腰、腿及关节慢性疼痛史。10.脱肛或大便带血、血尿。11.手术史。12.受过严重外伤，做过内眼手术。13.夜盲史。14.接受过角膜屈光矫正手术或OK
2、镜治疗。15.家族成员中有青光眼患者。16.晕厥及晕厥前状态史。17.癫痫、昏迷史。18.脑、脊髓及周围神经损伤。19.梦游史。20.精神病史（本人及父系、母系三代亲属何时何医院诊断）。21.遗尿病史。22.晕车、晕船史。23.眩晕史24.耳鸣史。25.鼻出血史。 学生签名: 年 月 日家长确认签名家长（监护人）确认: 上述情况填写属实。如有不符之处，愿承担一切责任，恪守诚信。家长签名（盖章）: 年 月 日填写说明1、 学校：填写全称XX省XX市X中学。2、 家庭住址：例：北京市崇文区龙潭北里X楼X号。3、 籍贯：填写到市（区）即可。4、 家长确认签名：有病史者，家长要如实填写情况。11手术史，在下方说明：X年X月做过X手术，愈后良好，无复发。无病史者，家长填写：“无上述病史”即可。5、 原始病史与此调查表不符合而涉及标准者，按招飞有关规定处理。6、 本调查表填写如有不实之处，责任自负。7、 学生接到此表后，在一周之内寄回。8、 此表用蓝黑或黑钢笔、签字笔填写，不得用圆珠笔或铅笔及红色笔填写。回信地址北京市崇文区光明路甲1号招飞中心体检科邮政编码100061
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