医政管理制度.docx

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医政管理制度

医政管理制度

（一）医务部工作制度

1、在院长及分管院领导的领导下，根据国家法律、政策及医院发展规划相关管理制度具体组织实施医疗工作，实施医疗业务管理。

2、拟定全院医疗业务发展规划，工作计划，报院领导批准后，认真组织实施，定期督促检查，及时总结分析。

3、定期或不定期深入临床、医技科室督促、检查医疗法规、制度，规章执行情况，规范医疗行为，采取有效措施，提高医疗质量，保证医疗安全。

4、负责组织院内外重大抢救及会诊，负责安排对基层医疗业务技术指导及会诊工作。

5、督促临床安全用药，督促药品、器械的供应、使用，经常检查确保质量。

6、负责对医疗事故争论进行调查处理，负责接待病员方的来信来访及医疗咨询。

7、协调全院临床、医技科室中的医疗问题。

8、协助职工培训部和技术科技部加强对医务人员的三基培训及技术考核工作。

9、负责接待病员方、律师、公检法等对医疗文件资料的查阅、复印工作。

10、完成上级部门及院领导安排的其他工作。

（二）院领导专题研究医疗质量、医疗安全工作制度

1、为加强医疗质量管理，定期分析医疗质量、医疗安全方面的突出问题，查找隐患，堵塞漏洞，持续改进医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。

2、专题研究内容：

⑴贯彻落实医疗卫生法律、法规、规章中我院存在的问题；

⑵建立科学的医疗质量、医疗安全管理体系；

⑶审定医疗质量、医疗安全管理的方案、重要制度、规章、规范；

⑷对阶段性医疗质量运行情况进行分析，包括病历、处方；

⑸分析医疗纠纷、差错事故产生的主要原因，确定解决的办法。

3、时间安排：

原则上每季度召开一次会议，时间为每季度末月中旬。

特殊情况下，院长直接安排或医疗质量管理委员会建议，经院长同意后临时动议。

4、专题会议题的确定由相关科室（部门）报告，经医务部提出初步意见，交医疗质量管理委员会审查或由医疗质量管理委员会提出，报常务副院长同意后安排。

5、专题会议由院长主持，或委托业务副院长主持，院级领导、医疗质量管理委员会、医疗、护理、技术科教部等相关部门和有关临床、医技科室主任（护士长）参加，院长办公室、医务部做好记录。

6、专题会议由医务部负责安排，院长办公室协助。

7、专题会议决定事项形成会议纪要或工作简报，由医务部草拟，经院长签字后印发相关部门（科室）执行。

8、医务部及时会同有关部门认真检查会议通报问题的落实情况，形成文字记录。

（三）医疗质量监督管理办公室工作制度

1、在院长、分管院领导的领导下，按照国家医疗法规、规程、质量标准和医院相关制度实施全院医疗质量监督、控制及管理。

2、结合医院实际，组织制定医院医疗质量指标，监控措施，考核及奖惩办法，并督促落到实处。

3、经常深入科室检查、指导，监控医疗质量，定期进行质量考核和分析，提出改进和指导意见，确保各项医疗质量指标符合国家标准及要求。

4、坚持检查、指导、督促病历书写质量，定期组织全院病历质量评审，促进病历书写质量的提高。

5、随时做好医疗工作来信来访、投诉和医疗咨询工作。

6、负责对医疗差错、纠纷或医疗事故及争议的调解、处理，做到有错必纠。

（四）医疗事故争议鉴定工作制度

1、在本院发生医疗纠纷，而患者不愿申请医学会的医疗事故鉴定的，由医院的医疗事故鉴定小组进行鉴定，其鉴定结果作为医疗纠纷解决的依据。

2、鉴定人员必须遵循、公平、公正、客观的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

3、鉴定工作前，鉴定人员对受理的鉴定材料要认真审查，材料要完整、符合层次及时限要求。

4、医疗事故鉴定小组成员在接受鉴定任务后应准时参加鉴定工作，原则上不得缺席。

5、鉴定小组应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在充分查看相关材料，听取医患双方关于事件的陈述后，运用医学科学原理和专业知识对医疗事故争议作出判断。

6、每位小组成员应在讨论时充分发言，提出自己的分析和判断结果，经鉴定小组讨论形成鉴定意见，鉴定意见由鉴定小组长遵循少数服从多数的原则作出决定，不同意见应如实记入鉴定小组讨论记录。

鉴定结论作为医院处理医疗事故争议的医学依据。

（五）医疗质量控制管理制度

1、建立建全院科两级管理组织，以三级医院技术和质量标准为目标，作到管理制度化、标准化、科学化。

2、制定和完善医疗质量标准，全面考核、监督，开展医疗质量的分析和评价，确保医疗质量不断提高。

3、医疗质量管理组织认真履行职责，实行院科两级负责制。

4、医疗质量实行以法人代表人为第一责任人，分管院领导为第二责任人和职能部门及承担任务的科室为第三责任人的三级责任人制度。

5、院长负责对全院医疗质量、医疗安全提出总体要求、目标、指标，组织制定考核奖惩办法。

6、业务副院长负责组织进行医疗质量、医疗安全管理监督，并根据工作开展情况对医疗质量、医疗安全管理措施进行完善改进。

7、医务部、护理部、科教科、感染管理科等职能科室是医疗质量、医疗安全管理的职能部门，对医疗质量、医疗安全负有日常管理与考核等管理职能。

8、科室建立质量控制小组，对本科医疗护理质量进行管理及监控。

9、各科应根据院质量、安全总体目标拟定本科质量、安全目标，切实加强环节质量管理，加强高危管理，落实质量监督措施。

（六）医疗质量管理责任追究制度

1、医院实行医疗质量管理责任追究制度，对发生医疗质量管理、医疗安全方面严重缺陷、重大医疗差错、医疗事故的个人、科室、业务主管部门和相关部门，按责任大小，有无过失、是否切实履行了岗位职责等进行责任追究，对损害医院利益的行为，按照“谁主管谁负责，谁办理谁负责”的原则，严格追究分管领导和直接责任人的责任。

2、对责任者的具体责任的追究按照医院综合目标考核细则和职工奖惩制度有关条例执行。

3、对重大的、致使国家、集体和人民利益遭受严重损失的事件的处理，除院内追究有关人员的责任外，还应给予其党纪、政纪惩戒，并要求其赔偿一定的经济损失；涉嫌犯罪的移交国家司法机关处理。

（七）医疗质量及安全投诉处理制度

1、病员或其家属对我院医疗质量、医疗安全或医疗服务有任何意见时，均可向科室、医院投诉，接到投诉后，科主任、护士长及其他接到投诉部门或负责人应积极热情接待，给予认真调查核实情况，并做好耐心解释安抚工作。

如病员情绪仍然激动，影响到医疗安全，发生纠纷，应立即向医务部、护理部或党群部报告，必要时直接报告院领导。

2、职能部门接到投诉或报告后，应立即到科室了解情况，进行现场处理，作好协调及相关工作。

医务部（护理部）在解决纠纷过程中，态度应和蔼，体恤病员，安抚好病员情绪，避免矛盾激化，维护正常工作秩序。

发生被投诉的科室须立即书面报告纠纷的原因及处理程序并提出整改意见。

3、如经以上两点仍不能平息纠纷，病员情绪仍然激动，致使影响工作正常开展时，应将病员家属请离科室，到院部协商解决。

必要时请律师协助，并向分管院领导汇报。

4、分管院领导接到汇报后，采取协商，个别交谈化解分散不满情绪，请卫生行政部门组织调解等适当方式解决；经多方协调仍无法达成共识的，可通过法律程序（司法鉴定）渠道解决。

5、对所有投诉，均应认真核查，弄清实事，找出问题的根源，按照国家法律、法规、规章及医院相关规定、制度进行处理，并负责任的向投诉人回复处理结果。

（八）医疗风险预警制度

1、各科室凡有下列异常情况出现时，必须提高防范纠纷意识，强化注意义务，作好预防工作。

并根据程度轻重，及时报告。

⑴发生医疗事故，严重差错或医疗问题。

⑵患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。

⑶同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、中毒等需及时抢救的病人，发现有自杀迹象的病员时。

⑷凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时。

⑸需紧急手术的患者无行为能力且无家属陪伴时。

⑹患者在输液或输血过程中发生不良反应且问题较严重时。

⑺在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。

2、根据医疗纠纷发生的可能性大小和严重程度，对突发性事件和矛盾纠纷预警性信息实行三级预警专报。

⑴一级预警（低度紧急情况）：

发现重点患者或一般患者对医疗、护理服务提出某种不

满意，但没有发生激烈争执，经发生危机的科室负责人解释，患者已经表示理解，该科室无须其他部门或科室协助即能独立解决。

此类医患紧张程度较轻，对医院影响较小，但责任科室必须向医务部报告并作好详细的记录。

科主任和护士长为一级预警责任人。

负责报告并进行积极的处理针对一级预警情况，科内医护人员要提高重视程度，密切注意患方的情绪变化，加强与患方的沟通，化解矛盾，及时在科内通报有关情况，避免预警级别的上升。

⑵二级预警（中等紧急情况）：

出现重点患者对医疗、护理服务提出某种不满意或一般、常见的危机事件，经解释无效，发生激烈争执，对医院有一定的影响，责任科室需要与医务部共同协调解决，责任科室和医务部必须向医院分管领导报告。

医务部负责人为二级预警责任人。

负责协调处理并向上级领导报告。

此类医患紧张，须由医务部会同有关科室，按照《简阳市人民医院医疗投诉及纠纷的处理程序》，协商处理办法，并就关键问题与患方进行充分的交流，争取赢得他们的理解和信任，配合解决问题。

⑶三级预警（高度紧急情况）：

因过失或其他原因导致医患纠纷事件程度较重，一定程度损害医院的信誉或利益，须提交医院管理层解决。

由责任科室、医务部和医院分管领导共同向院长报告，研究制定详细的消除危机的处理方案，积极开展工作，控制纠纷的发展势态。

必要时医院应及时向当地政府和县卫生局汇报。

医院主要负责人为三级预警责任人。

发生重大医疗过失和医疗事故时必须立即按程序上报。

严格按照《医疗事故处理条例》的相关规定进行处理。

（九）保护性医疗和保护病员隐私制度

为尊重病员及其家属的知情同意权，避免产生不良后果，制定保护性医疗制度及保护病员隐私制度。

1、对诊断为患有肿瘤、艾滋病等严重疾病的病员，应请病员指定法定代理人，并与其签定告知书及委托书。

2、要注意保护病员的“隐私”权，防止因泄露病员隐私造成不良后果。

3、辅诊科室在为病员做检查时，不得将有关肿瘤病员的结论当场告诉病员，医护人员应通过适当方式，先告知病员家属或其法定代理人，由他们决定是否告知病员及如何告知病员。

特殊情况下医护人员应向科主任及医务部报告后妥善处理。

4、病房医生在查房时，遇到肿瘤、艾滋病等病员，在病员尚未知晓的情况下，不得在病房讨论病员病情。

5、住院肿瘤、艾滋病等病员去辅诊科室做检查时，床头牌由护送人员保管，检查结束后，由辅诊科室将结果送往各病区。

6、医技科室医务人员到病区送检查报告时，不能让病员随便查阅；病员询问病情时，除经治医师以外的医务人员不能随意将诊断性结论告诉病员，应由经治医生处理。

7、出院时，如肿瘤、艾滋病等病员不知晓病情的，出院证明应交给其法定代理人。

8、在确诊病员为“艾滋病”后，应按规定由疾控中心会同医院，采取适当方式向病员及其法定代理人告知，并应保护病员及其家属的“隐私”权利，然后做好后续工作。

（十）录音管理制度

1、语音证据的获取原则：

必须符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对录音证据的要求，不得采用侵犯他人隐私或违反法律禁止性的规定。

可采取公开和秘密的方式进行。

⑴医疗中重要事项的告知；重大、疑难手术实施前对家属或病人的告知应采用公开方式进行录音。

⑵重大医疗纠纷调解及处置群体性医闹事件时可采用秘密方式录音。

2、录音范围⑴医疗活动中对病人或家属重要事项的告知；

⑵重大、疑难手术实施前对家属或病人的告