麻醉教案(临床医学概要本科Word下载.doc

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硬膜外阻滞最严重的并发症是什么？

腰麻后头痛的原因是什么？

教研室

审查意见

备注

南方医科大学第一临床医学院教案用纸

教　　学　　内　　容

时间

分配

媒体选择

第二十一章外科学基础

第三节麻醉

Anesthesia

一、概述

（一）、麻醉的发展史

古代有用鸦片、酒精或放血的方法使神志消失而达到手术无痛的目的。

也有以压迫神经干或冷冻的方法达到局部无痛。

公元200年，汉代名医华佗发明“麻沸散”。

1818发现乙醚，1846年Morton施行乙醚麻醉成功，揭开了近代麻醉学的开端。

（二）、麻醉学的范畴

麻醉的最基本任务：

消除手术所致的疼痛

麻醉学（anesthesiology）研究范畴：

临床麻醉学（clinicalanesthesia）

急救复苏学（first-aidandCPCR）

重症监测治疗学（IntensiveCareUnit，ICU）

疼痛治疗学（Painmanagement）

（三）、临床麻醉方法分类

全身麻醉（generalanesthesia）

局部麻醉（localanesthesia）

椎管内麻醉（intrathecalanesthesia）

蛛网膜下腔阻滞（spinalblock，腰麻）

硬脊膜外腔阻滞（epiduralblock）

复合麻醉（combinedanesthesia）

基础麻醉（basalanesthesia）

二、麻醉前准备和麻醉前用药

【目的】

保障手术病人在麻醉、手术期的安全；

增强病人对手术和麻醉的耐受能力；

避免或减少围术期的并发症。

2学时

5分钟

10分钟

板书、幻灯

板书

第一军医大学第一临床医学院教案用纸

（一）、麻醉前病情评估

麻醉前查房、了解病情：

病史、体检、辅助检查、手术及麻醉方法

意义：

病例讨论

ASA（美国麻醉协会）分级（Ⅰ~Ⅴ级）

Ⅰ体格健康，发育正常，各器官功能正常

Ⅱ除外科疾病外有轻度并存病，功能代偿正常

Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但能应付日常工作

Ⅳ并存病严重，丧失日常工作能力，有生命危险

Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人

急症病例注“急”或“E”

（二）、麻醉前准备事项

1.纠正或改善病理生理状态

（1）改善营养状况：

贫血、低蛋白血症

（2）纠正或改善病理生理状态：

水电平衡、心肺功能、内分泌

2.精神状态准备

（1）精神紧张的后果：

加重麻醉和手术的应激反应、增加围手术期并发症

（2）方法：

解释（知情）、听取、解答

药物镇静

3.胃肠道准备——防止返流、呕吐、误吸

择期手术：

成人——禁食12小时、禁饮4小时

小儿——禁食（奶）4～8小时、禁水2～3小时

【新观点】实验揭示胃内误吸的危险标准是胃液量>

25ml、pH<

2.5，

提出新指南：

术前6~8h禁食固体、2h前不限制透明液体。

4.麻醉设备、用具、药物的准备——防止并发症及意外

1．麻醉设备、用具、药物

2．急救设备、用具、药物

3．多功能监护仪

（三）、麻醉前用药（premedication）

1.目的

（1）镇静和催眠:

减少病人紧张焦虑

（2）镇痛:

提高病人的痛阈

（3）抑制腺体分泌:

减少呼吸道分泌物

（4）抑制不良反射,特别是迷走神经反射

（二）常用药物及剂量和用法

1．安定镇静药：

（1）地西泮（安定，diazepam）

5～10mg静注或肌注

（2）咪唑安定（midazolam）

10～15mg口服，5～10mg肌注

2．催眠药

苯巴比妥（鲁米那，phenobarbital）

0.1～0.2g肌注

3．镇痛药

（1）吗啡（morphine）5～10mg皮下注射

（2）哌替啶（度冷丁）25～100mg肌注

4．抗胆碱药

（1）阿托品（atropine）0.5mg皮下注射

（2）东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注

（三）给药时间

麻醉前30～60分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药

三、全身麻醉

[概念]

麻醉药进入体内，产生对中枢神经系统的抑制，神志消失，痛觉丧失，反射抑制。

[特点]

可逆性，可控性

（一）、吸入全身麻醉

1.吸入麻醉药（inhalationanesthetics）

作用过程：

肺→血→脑

消退过程：

脑→血→肺

（1）理化性质与药理性能

MAC（minimumalveolarconcentration）定义

一个大气压下

纯O2载入

肺-血-脑平衡

50%病人切皮无反应

最低的肺泡气浓度

25分钟

幻灯

MAC的用途：

麻醉药的强弱指标

麻醉深度的指标

油/气分配系数：

麻醉药强度相关

血/气分配系数：

麻醉药可控性相关

（2）影响肺泡药物浓度的因素

FA/FI是对麻醉药摄入/排出的过程描述，受下列几个主要因素影响：

肺泡通气量

浓度效应

心排血量

血/气分配系数

FA-V

（3）代谢和毒性

代谢：

绝大部分原形经肺排出，少量经肝代谢

毒性：

代谢率越低，毒性越小

少量代谢无机氟有肝肾毒性

对正常肝肾功能不足为虑

2．常用吸入麻醉药

气体全麻药——氧化亚氮（N2O，笑气）

挥发性全麻药——卤素类（安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）

（1）氧化亚氮

性能较弱：

MAC105%

可控性好：

血/气分配系数低

弥散性强：

不用于肠梗阻等

易致缺氧：

必须有吸入氧浓度监测

（2）异氟醚

性能强：

MAC1.15%

对心血管有抑制作用：

明显扩张阻力血管

有较好的肌松作用

（二）静脉麻醉（intravenousanesthetics）

作用过程：

静脉→血→脑

消退过程：

脑→血→（肝、肾）→排泄

[特点]诱导快、无呼吸道刺激、环保

1．硫贲妥纳（thiopentalsodium）

药理：

速效巴比妥类药、镇静、催眠作用

幻灯图片

优点：

CNS抑制强烈、短暂——诱导、苏醒快

缺点：

呼吸循环抑制明显、镇痛效能差

用途：

常用于全麻诱导

小儿基础麻醉

首选的抗惊厥药

诊断性检查、短小手术麻醉

2．氯胺酮（ketamine）

选择性抑制丘脑新皮质系统——强镇痛

对脑干网状结构抑制较轻——浅睡眠（意识、感觉分离——分离麻醉）

镇痛效能强大、呼吸循环抑制轻微、不抑制保护性反射

麻醉中幻觉、恶梦、苏醒期精神症状（病例）

小儿基础麻醉（可替代硫贲妥纳）

静脉复合麻醉（战伤麻醉）的诱导、维持

术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）

3．异丙酚（propofol）

镇静、催眠作用、轻微镇痛作用

诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底、可降低脑血流量

呼吸循环抑制很明显

常用于全麻诱导（可替代硫贲妥纳）

静脉复合麻醉的诱导、维持（如脑科手术）

非住院病人的检查、手术麻醉（病例）

（三）肌肉松弛药（musclerelaxants）

1．作用机制与分类

作用机制：

在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导。

特点：

横纹肌瘫痪，神志感觉依然存在

分类：

去极化肌松药

非去极化肌松药

（1）去极化肌松药

①去极化状态肌松

②首次注药有肌颤

③反复用药出现脱敏感阻滞

④不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗

（2）非去极化肌松药

①占据乙酰胆碱受体，但不呈去极化

②首次注药无肌颤

③竞争性阻断乙酰胆碱与受体结合

图片

④能被胆碱酯酶抑制剂拮抗

2．常用肌松药

（1）琥珀胆碱——去极化肌松药

目前临床唯一的去极化类肌松药

全麻时的气管插管

作用快，肌松好，恢复快

副作用：

眼压、颅内压、胃内压升高

血钾升高

术后肌痛

（2）维库溴胺——非去极化肌松药

用途：

静吸复合麻醉中维持肌松

琥珀胆碱禁忌时的诱导插管

控制惊厥的辅助用药

（3）阿曲库铵——非去极化肌松药

特点：

存在霍夫曼（Hofmann）降解

3．应用肌松药的注意事项

①必须进行气管插管，控制呼吸

②不能单独应用，必须在全麻状态下使用

③琥珀胆碱不用于烧伤、截瘫、青光眼等

④体温低和某些药物能加强肌松药作用

⑤重症肌无力慎用非去极化肌松药

麻醉辅助药

自学

（四）麻醉机的基本