麻醉教案(临床医学概要本科Word下载.doc

1、 硬膜外阻滞最严重的并发症是什么？腰麻后头痛的原因是什么？教研室审查意见备 注南方医科大学第一临床医学院教案用纸教学内容时间分配媒体选择第二十一章 外科学基础第三节 麻醉Anesthesia一、概述（一）、麻醉的发展史古代有用鸦片、酒精或放血的方法使神志消失而达到手术无痛的目的。也有以压迫神经干或冷冻的方法达到局部无痛。公元200年，汉代名医华佗发明“麻沸散”。1818发现乙醚，1846年Morton施行乙醚麻醉成功，揭开了近代麻醉学的开端。（二）、麻醉学的范畴麻醉的最基本任务：消除手术所致的疼痛麻醉学（anesthesiology）研究范畴：临床麻醉学（clinical anesthesia

2、）急救复苏学（first-aid and CPCR）重症监测治疗学（Intensive Care Unit，ICU）疼痛治疗学（Pain management）（三）、临床麻醉方法分类全身麻醉（general anesthesia）局部麻醉（local anesthesia）椎管内麻醉（intrathecal anesthesia）蛛网膜下腔阻滞（spinal block，腰麻）硬脊膜外腔阻滞（epidural block）复合麻醉（combined anesthesia）基础麻醉（basal anesthesia）二、 麻醉前准备和麻醉前用药【目的】保障手术病人在麻醉、手术期的安全；增强病人

3、对手术和麻醉的耐受能力；避免或减少围术期的并发症。2学时5分钟10分钟板书、幻灯板书第一军医大学第一临床医学院教案用纸（一）、麻醉前病情评估麻醉前查房、了解病情：病史、体检、辅助检查、手术及麻醉方法意义：病例讨论ASA（美国麻醉协会）分级（级） 体格健康，发育正常，各器官功能正常 除外科疾病外有轻度并存病，功能代偿正常 并存病较严重，体力活动受限，但能应付日常工作 并存病严重，丧失日常工作能力，有生命危险 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人急症病例注“急”或“E”（二）、麻醉前准备事项1.纠正或改善病理生理状态（1）改善营养状况：贫血、低蛋白血症（2）纠正或改善病理生理状态：水电平衡

4、、心肺功能、内分泌2.精神状态准备（1）精神紧张的后果：加重麻醉和手术的应激反应、增加围手术期并发症（2）方法：解释（知情）、听取、解答药物镇静3.胃肠道准备防止返流、呕吐、误吸择期手术：成人禁食12小时、禁饮4小时小儿禁食（奶）48小时、禁水23小时【新观点】实验揭示胃内误吸的危险标准是胃液量25ml、pH2.5，提出新指南：术前68h禁食固体、2h前不限制透明液体。4.麻醉设备、用具、药物的准备防止并发症及意外1 麻醉设备、用具、药物2 急救设备、用具、药物3 多功能监护仪（三）、麻醉前用药（premedication）1.目的（1）镇静和催眠:减少病人紧张焦虑 （2）镇痛:提高病人的痛阈

5、 （3）抑制腺体分泌:减少呼吸道分泌物 （4）抑制不良反射,特别是迷走神经反射 （二）常用药物及剂量和用法1 安定镇静药：（1）地西泮（安定，diazepam）510mg 静注或肌注（2）咪唑安定（midazolam）1015mg口服，510mg 肌注2催眠药 苯巴比妥（鲁米那，phenobarbital）0.10.2g肌注3镇痛药（1）吗啡（morphine） 510mg皮下注射（2）哌替啶（度冷丁）25100mg 肌注4抗胆碱药（1）阿托品（atropine） 0.5mg皮下注射（2）东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注（三）给药时间麻醉前3060分钟或手术前晚口服催眠药或安定

6、镇静药三、全身麻醉概念 麻醉药进入体内，产生对中枢神经系统的抑制，神志消失，痛觉丧失，反射抑制。特点可逆性，可控性（一）、吸入全身麻醉1.吸入麻醉药（inhalation anesthetics）作用过程： 肺血脑消退过程： 脑血肺（1）理化性质与药理性能MAC（minimum alveolar concentration）定义一个大气压下纯O2载入肺-血-脑平衡50%病人切皮无反应最低的肺泡气浓度25分钟幻灯MAC的用途： 麻醉药的强弱指标 麻醉深度的指标 油/气分配系数：麻醉药强度相关 血/气分配系数：麻醉药可控性相关（2）影响肺泡药物浓度的因素FA/FI是对麻醉药摄入/排出的过程描述，受

7、下列几个主要因素影响：肺泡通气量浓度效应心排血量血/气分配系数FA-V（3）代谢和毒性 代谢：绝大部分原形经肺排出，少量经肝代谢毒性：代谢率越低，毒性越小 少量代谢无机氟有肝肾毒性 对正常肝肾功能不足为虑2 常用吸入麻醉药气体全麻药氧化亚氮（N2O，笑气）挥发性全麻药卤素类（安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）（1）氧化亚氮 性能较弱：MAC 105% 可控性好：血/气分配系数低 弥散性强：不用于肠梗阻等 易致缺氧：必须有吸入氧浓度监测（2）异氟醚 性能强：MAC 1.15% 对心血管有抑制作用：明显扩张阻力血管 有较好的肌松作用（二） 静脉麻醉（intravenous anesthetics）

8、作用过程：静脉血脑 消退过程：脑血（肝、肾）排泄特点 诱导快、无呼吸道刺激、环保1硫贲妥纳（thiopental sodium）药理：速效巴比妥类药、镇静、催眠作用幻灯图片优点：CNS抑制强烈、短暂诱导、苏醒快缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差用途：常用于全麻诱导小儿基础麻醉首选的抗惊厥药诊断性检查、短小手术麻醉2氯胺酮（ketamine）选择性抑制丘脑新皮质系统强镇痛 对脑干网状结构抑制较轻浅睡眠（意识、感觉分离分离麻醉）镇痛效能强大、呼吸循环抑制轻微、不抑制保护性反射麻醉中幻觉、恶梦、苏醒期精神症状（病例）小儿基础麻醉（可替代硫贲妥纳）静脉复合麻醉（战伤麻醉）的诱导、维持术后止痛、癌症止痛

9、（阈下剂量）3异丙酚（propofol）镇静、催眠作用、轻微镇痛作用诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底、可降低脑血流量呼吸循环抑制很明显常用于全麻诱导（可替代硫贲妥纳）静脉复合麻醉的诱导、维持（如脑科手术）非住院病人的检查、手术麻醉（病例）（三）肌肉松弛药（muscle relaxants） 1作用机制与分类作用机制：在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导。特点：横纹肌瘫痪，神志感觉依然存在分类：去极化肌松药 非去极化肌松药（1）去极化肌松药去极化状态肌松首次注药有肌颤反复用药出现脱敏感阻滞不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗（2）非去极化肌松药占据乙酰胆碱受体，但不呈去极化首次注药无肌颤竞争性阻断乙酰胆碱与受体结合图片能被胆碱酯酶抑制剂拮抗2常用肌松药 （1）琥珀胆碱去极化肌松药目前临床唯一的去极化类肌松药全麻时的气管插管作用快，肌松好，恢复快副作用：眼压、颅内压、胃内压升高 血钾升高 术后肌痛 （2）维库溴胺非去极化肌松药 用途：静吸复合麻醉中维持肌松琥珀胆碱禁忌时的诱导插管控制惊厥的辅助用药（3）阿曲库铵非去极化肌松药 特点：存在霍夫曼（Hofmann）降解3应用肌松药的注意事项必须进行气管插管，控制呼吸不能单独应用，必须在全麻状态下使用琥珀胆碱不用于烧伤、截瘫、青光眼等体温低和某些药物能加强肌松药作用重症肌无力慎用非去极化肌松药麻醉辅助药 自学（四）麻醉机的基本