周围血管介入知情同意书Word文件下载.doc

周围血管介入知情同意书Word文件下载.doc

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医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

内脏动脉局限性扩张形成内脏动脉瘤，常见脾动脉瘤、腹腔动脉瘤、肠系膜动脉瘤、肾动脉瘤等。

动脉瘤发展可能破裂导致大出血，有生命危险，或出现压迫症状。

腔内修复术利用腔内介入技术，以覆膜支架隔离动脉瘤，防止病变发展。

其他

手术潜在风险和对策

医生告知我如下内脏动脉瘤腔内修复术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

介入诊疗共同部分：

1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；

2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；

3）X射线相关损害；

4）出血：

穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者休克、死亡；

5）损伤：

穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；

6）栓塞：

全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；

7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；

8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；

或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同期或二期开放手术；

9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；

10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命可能；

11）介入治疗后症状不能缓解或加重；

12）其他意外。

本次手术部分：

根据术中具体情况确定具体术式。

1）围手术期动脉瘤破裂，可能发生大出血、休克，有生命危险，必要时手术治疗；

2）由于解剖原因，支架可能无法置入或置入后扩张不充分，残留部分狭窄；

动脉可能破裂、大出血；

3）支架位置、形态不满意（狭窄），置入后移位，置入失败；

严重支架移位可能需要多枚支架置入；

4）支架置入术中斑块脱落、动脉痉挛引起内脏急性缺血、坏死，导致相应症状及功能障碍，严重者需脏器切除；

5）术中、术后动脉支架内急性或亚急性血栓形成，导致急性缺血等症状，可能需手术治疗；

6）术中、术后支架堵塞重要分支动脉，导致相应脏器缺血甚至坏死、功能障碍等；

7）术后支架内慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动脉病变发展导致狭窄或闭塞；

8）支架置入后近远期形态或位置改变；

9）术后残余漏，动脉瘤复发或持续存在，破裂风险无法解除；

10）其他意外。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。

l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。

l我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

l我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名签名日期年月日

身份证号联系电话

通讯地址

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书

下肢动脉闭塞或狭窄，导致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。

部分病例可以采用腔内介入治疗，即球囊扩张成形术（或同时置入支架），再通闭塞的动脉，或纠正狭窄病灶，改善下肢血液循环，缓解缺血症状。

医生告知我如下下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状、暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；

10）术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；

1）斑块狭窄严重，病变广泛，扩张后反弹或残余狭窄较重，需支架成形术；

2）支架可能无法置入或置入后扩张不充分残留部分狭窄，扩张狭窄动脉时，动脉可能破裂，发生大出血、失血性休克，有生命危险；

或斑块破裂形成夹层；

4）术中斑块脱落，动脉痉挛，夹层形成，术中、术后动脉内急性或亚急性血栓形成，引起下肢急性缺血，严重者导致肢体坏疽及截肢；

5）术后（支架内）慢性血栓形成、内膜增生导致再狭窄甚至闭塞，或术后自身动脉病变发展导致狭窄或闭塞；

6）支架置入后近远期形态或位置改变，甚至疲劳断裂；

7）膝下分支动脉不能全程开通，残余狭窄或闭塞，缺血不改善或加重；

8）术后下肢缺血症状不改善或加重，严重者最终需截肢；

9）如需从对侧入路完成治疗者，可能发生对侧入路动脉破裂、夹层、斑块脱落、血栓形成，严重者需手术或介入治疗；

l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的