中西医结合执业医师考试-诊断学基础讲义1Word文件下载.docx

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发热一般可分为3个阶段。

1.体温上升期临床表现为疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤干燥无汗等症状。

体温上升有两种方式：

（1）骤升型体温在几小时内达到39℃～40℃或以上，常伴有寒战，小儿易伴有惊厥。

见于

肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应等。

（2）缓升型体温于数日内缓慢上升达高峰，多不伴寒战。

见于伤寒、结核病等。

2.高热持续期临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快加强，心率增快，可有出汗。

此期可持续数小时（如疟疾）、数日（如肺炎、流感）或数周（如伤寒极期）。

3.体温下降期此期表现为出汗多、皮肤潮湿。

降温的方式有两种：

（1）骤降体温于数小时内迅速下降至正常，有时甚至可低于正常，伴有大汗。

见于疟疾、肺炎链球菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等。

（2）渐降体温于数日内逐渐降至正常，如伤寒缓解期、风湿热等。

（三）热型

1.稽留热

体温持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。

见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期（肺炎+2个伤寒）。

2.弛张热

体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等——百合风化（败血症/结核/风湿热/化脓）。

3.间歇热

高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作。

见于疟疾、急性肾盂肾炎。

4.回归热

体温骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。

见于回归热、霍奇金病、周期热等——挥霍周期回归热。

5.波状热

体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。

见于布鲁菌病——布=波。

6.不规则热

发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。

体温曲线

常见疾病

1.稽

留热

持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波

动范围不超过1℃。

肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑

疹伤寒的发热极期。

2.弛

张热

体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差

达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平

败血症、风湿热、重症肺结核

化脓性炎症

3.间

歇热

高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度

无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作

，

疟疾、急性肾盂肾炎

4.回归热

骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地

交替一次

回归热、霍奇金病、周期热

5.波

状热

逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水

平，数天后再逐渐升高，如此反复多次

布鲁菌病

6.不

规则

无一定规律

结核病、风湿热、支气管肺炎

渗出性胸膜炎、感染性心内膜

热

炎

（四）伴随症状

发热伴随症状的临床意义

1.伴寒战

肺炎链球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾等

2.伴意识障碍

中枢神经系统的疾患

3.伴咳嗽、咯痰

肺、支气管炎症

4.伴腹泻

肠炎、痢疾

5.尿频、尿急、尿痛

尿路感染

6.伴皮疹

水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒及药物热等

7.伴眼结膜充血

麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等

8.伴眼结膜充血

细目二：

胸痛

1.胸痛的病因

2.胸痛的问诊要点

1.胸壁疾病

①皮肤及皮下组织病变：

蜂窝组织炎、乳腺炎等。

②肌肉病变：

外伤、劳损、肌炎等。

③肋骨病变：

肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。

④肋间神经病变：

肋间神经炎、带状疱疹等。

2.心血管疾病

①心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌病等。

②胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。

③心脏神经症。

3.呼吸系统痰病

①支气管及肺部病变：

支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。

②胸膜病变：

胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。

4.其他原因

①食管疾病：

食管炎、食管癌等。

②纵隔疾病：

纵隔气肿、纵隔肿瘤。

③腹部疾病：

肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。

二、问诊要点

1.发病年龄与病史

青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等，40岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。

此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史等。

2.胸痛的部位

胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；

胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。

（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。

（2）非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。

（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。

食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。

（4）自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。

3.胸痛的性质

（1）带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。

（2）肌痛常呈酸痛。

（3）骨痛呈刺痛。

（4）食管炎常呈灼痛或灼热感。

（5）心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。

（6）心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。

（7）干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。

（8）肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。

4.胸痛持续时间

（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性；

（2）心绞痛——发作时间短暂；

（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解；

（4）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素

（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。

（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。

（3）胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。

（4）胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。

（5）食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。

（6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

6.伴随症状

①伴咳嗽、咯痰：

见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。

②伴咯血：

见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。

③伴呼吸困难：

如肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。

④伴吞咽困难：

提示食管疾病。

⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：

多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。

例题：

下列哪项不符合胸壁疾患所致胸痛的特点

A.疼痛部位较固定

B.局部有压痛

C.举臂动作时可加剧

D.因情绪激动而诱发

E.深呼吸或咳嗽可加剧

[答疑编号111010101]

『正确答案』D

下列哪种病变引起的胸痛常沿一侧肋间神经分布

A.胸肌劳损

B.流行性胸痛

C.颈椎病

D.带状疱疹

E.皮下蜂窝组织炎

[答疑编号111010102]

下列除哪项外，均可见胸痛

A.带状疱疹

B.肺癌

C.气胸

D.心包炎

E.哮喘

[答疑编号111010103]

『正确答案』E

细目三：

腹痛

1.腹痛的病因

2.腹痛的问诊要点

1.腹部疾病

（1）腹膜炎由胃、肠穿孔引起者最常见。

（2）腹腔脏器炎症如急、慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。

（3）脏器梗阻或扩张如肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻等。

（4）脏器扭转或破裂肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转，肝脾破裂、异位妊娠破裂等。

（5）腹腔或脏器包膜牵张如手术后、肝炎、肝淤血、肝癌等。

（6）化学性刺激如消化性溃疡。

（7）肿瘤压迫与浸润。

2.胸腔疾病的牵涉痛

如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等。

3.全身性疾病

如尿毒症、铅中毒、荨麻疹、过敏性紫癜等。

1.既往史及年龄

（1）反复发作的节律性上腹痛病史有助于消化性溃疡的诊断；

（2）胆石症、泌尿道结石史，有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断；

（3）结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连性腹痛的诊断。

（4）儿童要多考虑肠道蛔虫症及肠套叠；

（5）青壮年以消化性溃疡、阑尾炎多见；

（6）中老年人则应警惕恶性肿瘤的可能。

2.腹痛部位

疼痛部位

中上腹部

胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎

右上腹部

肝脓肿、胆石症、胆囊炎

右下腹部

急性阑尾炎

左下腹部或下腹部

结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂

脐部或脐周

小肠疾病

全腹痛

空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎

弥漫性或不定位性疼痛

结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病

牵涉性腹痛

肺炎、心肌梗死

3.腹痛的性质与程度

（1）消化性溃疡——慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；

（2）并发幽门梗阻者——胀痛，于呕吐后减轻或缓解。

（3）胆石症、泌尿道结石及肠梗阻——绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。

（4）剑突下钻顶样痛——胆道蛔虫梗阻的特征。

（5）肝癌——进行性锐痛。

（6）慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）——持续性胀痛。

（7）肠寄生虫病——隐痛或绞痛。

（8）肝、脾破裂，异位妊娠破裂——剧烈绞痛或持续性疼痛。

（9）持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹——急性弥漫性腹膜炎。

4.诱发、加重或缓解腹痛的因素

（1）胆囊炎或胆石症发作前——进食油腻食物史。

（2）急性胰腺炎发作前——暴饮暴食、酗酒史。

（3）服碱性药缓解者——十二指肠溃疡。

（4）肠炎引起的腹痛——排便后减轻，肠梗阻腹痛——于呕吐或排气后缓解。

5.腹痛的伴随症状

1.伴寒战、高热

急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿

2.伴黄疸

肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等

3.伴血尿

泌尿系统疾病（如尿路结石）

4.伴休克

急性腹腔内出血、急性胃肠穿