医保总额预付制度配套方案之医院支付最佳方案(台湾地区资料).docx

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95年全民健康保险医院支付最适方案

行政院卫生署95年3月17日

卫署健保字第0952600097号函核定

壹、依据全民健康保险医疗费用支付标准总则第十点办理。

貳、目的

一、预见点值，医院稳健经营。

二、维持竞争，确保民众权益。

三、奖惩分明，提供最适服务。

四、信息透明，建立共管机制。

五、展望未来，追求医疗质量。

參、策略

一、在全民健康保险医疗费用协议委员会（以下简称费协会）协议之95年度医院总额一般服务预算之成长率范围内，由各医院依其营运情形，于本医院支付最适方案（以下简称本方案）选择适合该院之支付方式。

藉由服务点数之管理与点值之预估，稳定医院之营运：

透过医院对于保障点数（每点一元）、竞争点数（点值浮动）及上限点数（不予支付）等成数连动之选择，预知点值浮动在一定范围内（图一）。

另为因应少数医院之特殊需求，可预先设定虚拟基期费用，以因应其营运之巨大变化（图二）。

二、建立急重症服务支付机制，确保急重症病患就医权益：

依各医院提供急重症病患医疗服务占率之增减，作为保障成数以及竞争成数增减之依据，提升急重症医疗服务之点数价值。

（详图三）

三、建立管理及奖惩机制，提供最适的服务：

透过各类指标之监测，实时反映医院医疗服务提供之内涵，并建立实时回馈系统，适时辅导或调整（调升或调降）保障点数之成数。

若发现有申报不实或违反本方案之协议，损及民众权益之情事，除依全民健康保险法相关法规办理外，将列入不适任医院之处理，并纳入下年度基准计算参考。

四、由健保局各分局与医院代表建立分区共同管理机制，信息公开透明，共同管理分区预算，落实同侪制约机制；另与消费者团体代表、卫生局、学者、专家等成立病患权益保障小组，共同监督医疗质量。

五、奖励质量提升，实时调升当年保障点数，并建立点数回馈机制，于下年度合理反映不予支付点数，提供医院竞争质量之动机，营造医院永续经营之未来。

肆、实施期间

自本方案核定后之次季至95年12月31日止。

伍、适用范围及程序

一、以健保局各分局服务地区为单位，经公开程序决定该区医院办理本方案之意愿后，报请行政院卫生署核定。

二、上述公开程序依序如下：

（一）召开说明会：

本方案核定后，健保局各分局召开说明会、公布94年12月31日与健保局有特约关系之辖区医院名单（包括仅特约健保门诊服务之医院）及前述医院94年4-6月（费用年月）医院总额内之门诊、住诊申报点数（截至94年11月30日之送核、补报点数，不含门诊透析）。

（二）调查辖区医院对基准点数之意见：

健保局各分局以电子媒体或书面方式，请辖区医院就下列二项择一办理，并以选择之医院其94年4-6月门诊、住诊申报点数合计占辖区门诊、住诊总点数之50%（含）以上之项目，为该辖区特约医院之95年基准点数：

1.「93年第3、4季及94年第1、2季结算后总核付金额」。

2.「94年第1-4季结算后总核付金额」。

（三）调查辖区医院办理本方案之意愿：

健保局各分局以电子媒体或书面方式，调查辖区医院是否参加本方案，并择期以公开方式，统计、公布调查结果。

未于期限内回复意见之医院统计调查结果时，以不同意计。

（四）上述调查结果应公布于健保局各分局网站。

（五）分区实施本方案之门坎：

该辖区有60%（含）以上医院家数赞成办理本方案，且赞成办理医院之前述期间门诊、住诊申报点数合计占辖区门诊、住诊总点数之60%（含）以上时，该辖区应实施本方案，且该辖区特约医院均应适用本方案。

（六）实施之流程：

公开说明会→公开决定95年基准点数计算之时点→公开决定该区是否实施本方案，并经卫生署核定→各医院选择最适支付方式→健保局公开各医院相关信息及预估点值。

陸、支付方式

一、费用涵盖范围：

以费协会公告之「95年医院医疗给付费用总额门住诊一般服务」为范围，但不含医疗给付改善方案之管理照护费。

二、个别医院95年基准点数（含部分负担，以下均含部分负担）：

（一）一般医院

1.各医院全年基准点数（My）：

参与93年第3、4季及94年第1、2季结算后总核付金额或94年第1-4季结算后总核付金额。

2.计算基准：

（1）包括：

门诊核付金额、住诊核付金额、感染症医疗网补贴之差额、补报、申复、追扣、补付、争议审议核定金额及交付机构核付金额。

（2）不包括：

挹注经费、质量保证保留款、医疗给付改善方案之管理照护费、后天免疫缺乏症候群产生之治疗及检验费用及子宫颈抹片、乳癌筛检、儿童预防保健、孕妇产前检查等4项预防保健项目。

3.各医院各季基准点数（Ms）：

（1）95年各季Ms=全年基准点数（My）*94年各季占率

（2）94年各季占率=（94年各季送核及补报申报点数/94年全年送核及补报申报点数）。

（3）95年各季M值应以94年同季别申报点数占率计算，例如95年第2季对应94年第2季，其他各季M值比照办理。

（4）各医院得依其服务特性，于方案开始实施前，向辖区分局申请于My不变之情形下调整Ms。

（二）特殊医院

1.申请条件：

符合下列条件之一者。

（1）新设立医院：

经卫生主管机关首次核发开业执照，并于94年7月至95年12月期间与健保局特约者。

如变更基准点数涵盖期间之分区，前述新设立医院特约期间应配合调整。

（2）基准点数之申报月份不足12个月者，但变更负责医师前后特约时间有衔接，业务范围无显著改变且签订概括承受者，不视为特殊医院。

（3）规模改变者：

指94年12月底较前一年同期增（减）床20床（含）以上，且94年第4季总住诊人日数较前一年同期增（减）15%（含）以上者。

前述病床不含婴儿床、洗肾床及急诊暂留床。

2.特殊医院全年基准点数（My）：

（1）特殊医院应拟具95年营运计划书，于实施前与健保局各分局洽谈95年各季Ms值。

营运计划书参考格式如附表1，其内容至少应包括经营目的、预计门诊、急诊及住诊之营运规模、各类医事人力、病床配置、贵重仪器设备（50万以上），以及达成计划目标之具体措施等。

本局各分局应按季监控特殊医院所提营运计划内容之执行状况及目标达成情形，并依据监控结果调整各季Ms值。

（2）计算基准：

A.住诊各季基准点数（Msi）：

参考辖区之急性一般病床、慢性一般病床、加护病床、RCW病床及精神病床等结构、规模及营运型态类似医院之每床日核付金额、占床率，及该医院可取得之过去营运状况订定之。

B.门诊各季基准点数（Mso）：

a.参考辖区同层级或病床规模相近医院之94年第1季、第2季门住诊一般服务收入比例及前述住诊M值，计算门诊M值。

b.计算公式：

门诊各季Mso=住诊Msi/辖区同层级或病床规模相近医院住诊收入占率）-住诊Msi。

三、前述各医院My确定后，健保局各分局得视该区95年本方案涵盖范围之预算，重新调整辖区各医院My。

四、各季Ms不区分门住诊别，且各季间Ms不得流用。

五、95年期间公告实施之全民健康保险医疗费用支付标准修订、支付方式改革、药价基准调整及医院评鉴结果等，不影响My、Ms洽定结果。

六、个别医院支付方式之选择（详图四）：

（一）医院就其营运策略，选择适合该院之上限点数之成数（A值）与保障点数之成数（B值），A、B值采连动公式，选定后年度内不得变更。

1.上限点数=95年各季Ms*A值

2.保障点数=95年各季Ms*B值

3.竞争点数=上限点数-保障点数

（二）一般医院A、B值连动公式：

1.A＝（105+X）%

2.B＝（90-X）%

3.0≦X≦10；X为医院依其营运策略，选择之最适支付方式，其数值为整数。

（三）特殊医院A、B值连动公式：

1.新设立医院之A、B值原则如下：

惟B值不得大于70%。

（1）A＝（125+X）%

（2）B＝（70-X）%

（3）0≦X≦70；X数值为整数，且分局得按分区实际状况自行调整。

2.申报月份不足12个月者或规模改变者：

（1）A＝（105+X）%

（2）B＝（90-X）%

（3）0≦X≦20；X为医院依其营运策略，选择之最适支付方式，其数值为整数。

（四）各医院选定支付方式后，健保局于因特网公开各医院全年基准点数（My）、A值、B值以及该区之预估点值。

七、医院95年各季核定点数未达各季Ms，则95年当季保障点数为核定点数乘以B值；其余为竞争点数。

柒、奖惩机制

一、加强急重症医疗奖励及偏远地区医院保障及小区医院服务措施

（一）经费来源：

自各分区各季一般服务部门预算，保留配合政策奖励款1.598%，包括加强急重症照护0.799%、偏远地区医院保障措施0.228%、加强小区医疗服务0.571%。

适用本方案之分区，其三项配合政策奖励款各季及季间可互相流用。

（二）加强急重症医疗奖励款支用方式

1.急重症医疗范围

（1）门诊：

A. 急诊（案件类别02）案件。

B. 癌症病患（主诊断码140~208）。

C. 先天性凝血因子异常（主诊断码 286.0、 286.1、 286.2、286.3）。

D. 罕见疾病（符合行政院卫生署公告之罕见疾病）。

E.接受肾脏、心脏、肺脏、肝脏及骨髓移植后之追踪治疗（主诊断码V42.0、V42.1、V42.6、V42.7、V42.81、V42.82、996.81-85）。

F.精神疾病（主诊断码290、293.1、294、295、296、297、299）。

（2）住诊：

A.6岁（含）以下由急诊转入院之病患。

B.DRG权值高于2以上之中高严重度疾病（参采版本及简要说明详附表2）。

C.12岁以下长期使用呼吸器案件，以及入住ICU、RCC长期呼吸器依赖患者（详附表3）。

D.癌症病患（主诊断码140~208）。

E.先天性凝血因子异常（主诊断码 286.0、 286.1、 286.2、286.3）。

F.罕见疾病（符合行政院卫生署公告之罕见疾病）。

G.接受肾脏、心脏、肺脏、肝脏及骨髓移植后之追踪治疗（主诊断码V42.0、V42.1、V42.6、V42.7、V42.81、V42.82、996.81-85）。

H.精神疾病（主诊断码290、293.1、294、295、296、297、299）。

2.一般医院之各医院提供急重症病患服务量改变之奖惩方式：

95年各季符合急重症医疗范围之合计申报医疗点数占该院门住诊总申报点数比率较94年同季变动范围超过1%者，排除当季门住诊符合急重症医疗范围之申报医疗点数500万（含）以下，或各季符合急重症医疗范围之申报点数占各医院门住诊总申报医疗点数5%以下者，依下列方式调整支付方式：

（1）占率增加超过1%，且符合急重症医疗服务范围申报点数及人数不得低于94年同季申报点数及人数之医院，超过部分每再增加0.1%（计算至小数点第3位，第4位四舍五入）之A、B值调整方式如下：

A.B值加计0.1%，惟各季加计后保障点数不得超过各季Ms。

B.A值加计0.05%，惟最高加计10%，且不得超过各季申报点数。

A值加计之费用为加计之核定点数＊前季辖区门住诊浮动点值，并由辖区当季配合政策奖励款支应。

（2）占率下降超过1%者，且当季符合急重症医疗范围之申报点数较94年同期下降3%以上者，占率下降超过1%，超过部分每再下降0.1%，则调降B值0.1%，A值不连动。

（三） 偏远地区医院保障措施：

1.适用范围：

行政院卫生署核定公告之偏远地区医院及偏远地区急救责任医院提供之医疗服务，其竞争点数以前一季辖区门住诊平均点值核付其核付金额。

2.支付方式：

上述竞争点数核付金额与按各区各季浮动点值计算竞争点数核付金额之差额，由辖区当季配合政策奖励款支应。

各医院竞争点数核付金额之差额=（竞争点数*前一季辖区门住诊平均点值）-（竞争点数*当季辖区门住诊浮动点值）。

（四）加强小区医疗服务：

支付方式另订