XX市孕产妇危重症评审实施方案Word文档格式.docx

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1.评审内容基本要点

（1）回顾医疗服务全过程：

针对个案所经历的每个医疗环节，确定其环节中恰当或不恰当的医疗服务行为。

（2）原因/因素分析：

分析不恰当的医疗行为产生的原因，是知识技能还是管理问题。

（3）提出改进建议：

明确在医疗服务过程中需要改进的方面，提出改进建议和措施。

如医疗管理规范的制定和完善，相关知识技能的培训以及医疗文件设计内容上的修改与完善等。

（4）总结成功经验:

在病例评审过程中，不仅要找出存在的薄弱环节或不足，同时要总结成功经验和好的医疗服务实践，以便继续保持并给他人提供借鉴。

2.评审方法

（1）医疗机构内部评审：

开展助产技术服务的医疗保健机构，依据“孕产妇危重症筛选标准”筛选出在本机构救治的全部孕产妇危重症病例。

在危重症病例救治成功，患者出院后即组织院内专家组参照“孕产妇危重症评审指南"

对典型病例进行一次院内评审。

评审结束后根据评审要求上报评审分析报告和典型个案全病历资料。

（2）市级评审：

市卫生和计划生育局每半年组织专家,对医疗保健机构上送的孕产妇危重症病例进行评审。

评审结束后根据上级评审要求上报评审分析总结报告和典型个案病历资料。

同时把评审结果反馈到病例选送的医疗保健机构。

3.评审注意事项

（1）保密原则。

评审现场所有信息和资料不能对外传播；

评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。

（2）尊重、和谐、互动原则。

专家和负责救治的医务人员要相互尊重、轻松和谐、有效互动；

避免轻视、指责的口吻，使参与救治的医务人员放下思想包袱，积极参与讨论、交流；

鼓励其他医务人员到场听评。

（3）真实性原则。

医疗机构应为评审专家提供完整的病历复印件，评审现场能够呈现原始的评审病历，以便及时核实相关信息。

四.评审工作职责

（-）市卫生和计划生育局职责

1.领导、组织、监督和协调本辖区内孕产妇危重症评审工作。

2.制定孕产妇危重症评审工作实施方案。

3.负责组建评审专家组，为评审工作提供经费支持。

4.将评审工作纳入产科质量管理及产科质量考核内容。

5.依据评审结果，建立或完善相应的医疗管理规章制度并监督落实。

（二）市妇幼保健院

1.在市卫计局领导下，协助实施本辖区内孕产妇危重症评审工作。

2.负责收集、审核辖区医疗保健机构上报的孕产妇危重症病例相关信息。

3.协助市卫计局定期开展本辖区的孕产妇危重症评审工作。

每次评审结束后撰写评审总结报告，报市卫计局，并向辖区医疗保健机构反馈评审结果。

（三）开展助产服务的医疗保健机构

1.将孕产妇危重症评审纳入医疗质量管理。

2.组建医院内专家组，定期对医院内发生的孕产妇危重症病例进行评审，并做好评审记录。

3.指定专人负责收集院内全部孕产妇危重症病例信息，并在评审结束后向市妇幼保健院上报相关信息；

对需要评审的病例，复印全部病案资料上报至市妇幼保健院。

评审时，上送病例的医疗保健机构的医务科长、产科主任、经治医生参与评审过程。

（四）评审专家

1.评审专家组成员要接受孕产妇危重症评审方法培训，熟悉评审要求和流程。

2.评审专家应在评审前认真复习需要评审的病例，熟悉评审病例的内容。

3.参照《孕产妇危重症评审指南》（吴久玲主编）对孕产妇危重症病例的医疗保健服务全过程进行评审，提出改进建议。

4.对评审结果进行分析和研究，制定干预措施；

为建立、完善和落实相关医疗服务规范提供技术和管理支持。

五.评审资料上报要求

各医疗保健机构对本单位发生的危重孕产妇进行筛选，符合孕产妇危重症标准的病例，及时登记基本信息，按季上报（见附表2）o在评审前抽选到病例时，复印完整病历上报至市妇幼保健院。

市妇幼保健院每季度将本辖区的孕产妇危重症名单汇总上报（见附表3）。

在开展孕产妇危重症评审前，选择具有代表性的孕产妇危重症病例，通知各医疗保健机构复印并上报完整病历资料。

附件：

1.XX市孕产妇危重症评审专家组名单

2.孕产妇危重症筛选标准

3.XX市孕产妇危重症评审工作流程

4.XX市孕产妇危重症抢救登记表

5.XX市孕产妇危重症评审表

附件4

XX市孕产妇危重症

评审专家组名单

xxx（市第一人民医院）

XXX（市第一人民医院）

XXX（市中医院）

XXX（XX市中西医结合医院）

XXX（XX市肿瘤医院）

XXX（市第四人民医院）

XXX（市妇幼保健院）

XXX（XX东方医院）

孕产妇危重症筛选标准

（WHO于2009年制定）

在妊娠至产后42天内，出现以下任何一种危及生命状况的孕产妇均为危重症。

1.临床症状和体征

⑴休克

⑵发妙

⑶呼吸速率＞40次/分钟或＜6次/分钟

⑷少尿或无尿

⑸凝血功能障碍

⑹心搏骤停

⑺先兆子痫伴有黄疸

⑻子痫抽搐

⑼脑卒中

（10）全身性抽搐持续状态

（11）中度或重度昏迷

2.实验室检查

⑴氧饱和度＜90%持续60分钟及以上

⑵Pa02/Fi02＜200mmHg

⑶肌Sf^300umol/L或N3.5mg/dl

⑷胆红素^100um01/L或N6.Omg/dl

⑸PH<

7.1

（6）乳酸盐>

5mol/L（>

45mg/dl）

⑺血小板减少（<

50X109/L或<

50000/uL）

3.管理措施

⑴持续使用血管活性药物

⑵因感染或出血行子宫切除术

⑶输入N5个单位的红细胞悬液或全血1000ml

⑷非麻醉因素的气管插管

⑸急性肾功能衰竭所致血液透析

⑹心肺复苏

附件3

工作流程

一.评审前准备

1.评审前做好评审资料的收集和准备。

按照孕产妇危重症筛选标准选好评审病例，复印完整的病历，将其送达评审专家手中以保证专家有一定时间提前阅读病历，了解其相关内容以保障评审质量。

2.所有评审专家需接受评审方法的培训，并熟悉“孕产妇危重症评审流程”，提前阅读评审完整病历的复印件并做点评摘要。

3.确定一名评审现场主持人，负责整个评审现场的组织工作，在评审过程中能够引领专家按照评审流程、有序逐项评审。

4.确定一名评审现场秘书，负责会前资料分发、会中记录和会后资料回收。

二.评审中

1.由选送危重症病例的医疗机构的经治医生简要报告病史，以便大家快速了解病历主要内容。

2.每个案例确定1名专家主评，其他专家再补充发言。

3.在主持人的引领下，主评专家和专家组按照“评审流程"

逐项与参与医疗救治的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论，分析存在的问题，给予正确的理论知识和临床技能讲解与指导，纠正错误观念和医疗操作，帮助总结医疗服务中的成功经验、提出改进建议或相应的干预措施。

3.每个案例评审结束后，评审专家完整书写评审意见。

三.评审后

1.每次评审结束后，应收集、整理每个病例的评审意见并撰写个案分析报告。

2.把专家对所有病例的评审意见进行归纳、分析、总结,形成评审总结报告，上报市卫计局及市妇幼保健院。

3.评审报告及时反馈至医疗保健机构的管理者和相关科室，使他们从中获得经验教训，改进自身医疗服务水平。

4.必要时，各医疗机构可以组织本单位人员对专家评审过的病例再次评审，既可使参评人员加深对专家点评意见的印象，又可使未参加评审的医务人员获得一次学习机会。

附件4XX市孕产妇危重症抢救登记表（季报）

登记

日期

住院号

姓名

年龄

详细住址

联系电话

入院

出院

入（住）院时主要的危重症状

出院诊断

转归

备注

医院年季

单位负责人:

填表人:

填表日期：

附件5

XX市孕产妇危重症评审表

姓名年龄岁未娩周产时产后天

户籍地：

暂住地：

分娩日期分娩地点

入院诊断出院诊断

评审总结意见：