失语症筛查表Word格式.doc
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年月日临床诊断:
利手:
文化程度:
会话言语表现:
理解评价
I.口语理解正确不正确
A.一步指令
1.指给我哪是笔()()
2.把勺子拿过来()()
3.把杯子扣过来()()
4.伸出你的手来()()
正答%
B.两步指令
1.指给我哪是笔,然后拿起勺子()()
2.拿起笔,把它放在杯子的右边()()
3.先伸出两个手指,然后把勺子拿起来()()
4.把肥皂递给我,然后用手指笔()()
正答%
C.三步指令
1.把笔放在杯子里,递给我肥皂,再拿起勺子()()
2.拿起勺子,把它放在肥皂的左边,再把杯子扣过来()()
3.指给我哪是灯,然后伸出两个手指,再闭上你的眼菁()()
4.把笔放在肥皂和杯子之间,拿起勺子,再指你的鼻子()()
II.书面言语理解
A.单词理解
1.杯子()()
2.勺子()()
3.肥皂()()
4.笔()()
B.句子理解
1.拿起勺子()()
2.伸出两个手指()()
3.把勺子放在笔和肥皂之间()()
4.把杯子放在笔的左边()()
III.手语的理解
1.杯子----示范用杯子喝水的动作,然后让病人指出摆在他面前用来喝水的物品
()()
2.笔----示范用笔写字的动作,然后让病人指出你所用来写字的物品
3.肥皂----示范用肥皂洗手的动作,然后让病人指出你用来洗手的物品
()()
4.饭勺----示范用勺吃饭的动作,然后让病人指出你所用来吃饭的物品
()()
表达评价
I.口语表达
A.命名
1.杯子()()
2.笔()()
3.勺子()()
4.肥皂()()正答%
B.复述
1.肥皂()()
2.天安门广场()()
3.请给我一支笔()()
4.他穿过马路走进商店()()
正答%
C.描述
4.肥皂()()正答%
II.书面语表达
A.命名
B.描述
4.肥皂()()正答%
III.手语表达
1.杯子----递给病人勺子,让病人示范它的应用()()
2.笔----让病人示范它的应用()()
3.肥皂----让病人示范它的应用()()
4.饭勺----让病人示范它的应用()()
评价结果
理解
表达
口语
书面语
手语
书写
一步指令、二步、三步
词、句子
命名、复述、描述
命名、描述、手语
100()()()()()()()()()()()()
75()()()()()()()()()()()()
50()()()()()()()()()()()()
25()()()()()()()()()()()()
0()()()()()()()()()()()()
初步诊断及治疗意见
医师签名: