多重耐药菌感染病例报告卡Word下载.doc
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住院号
病床号
性别
年龄
入院日期
年
月
日
时
分
住院天数
基础病诊断：
1.
2.
微生物送检：
标本名称
送检日期
检验报告日期
病原体名称
有无菌群失调
多重耐药菌感染：
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡葡球菌） □VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产ESBLs肺炎克雷伯菌 □耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌
□产ESBLs大肠埃希氏菌□耐碳青霉烯大肠埃希氏菌
□多重耐药铜绿假单胞菌□泛耐药铜绿假单胞菌
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌□泛耐药鲍曼不动杆菌
其它（请注明）：
发生多重耐药菌感染后隔离措施：
1、单间隔离
2、同类多重耐药菌感染者安置同一房间
3、其它（请注明）：
4、未隔离
标本送检前抗菌药物使用情况：
名称
剂量×
日次×
天数（用药途径）
发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况：
剂量×
日次×
天数（用药途径）
是否是医院感染病例：
是
否
医院感染：
发生于住院后
天
2.
主管医生：
监测者：
报告日期：
月
日
（填表说明：
主管医生发现多重耐药菌感染病例应填写此表，并于24小时内报告医院感染管理科。
）
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