成人艾滋病抗病毒治疗病历记录基本情况及用药Word格式文档下载.doc

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户籍地

传染病报告卡卡片编号

□□□□□□□□□－□□□□－□□□□□

*1.出生日期

□□□□年□□月□□日

*2.性别

□男□女

*3.抗病毒治疗费用来源

□国家免费□自费□公费医疗□医保□其他

*4.婚姻状况

□未婚□已婚或同居□离异或分居□丧偶不详

*5.确诊HIV抗体阳性时间

*6.感染途径

□输血□单采血浆□静脉吸毒□同性性传播

□异性性传播□母婴传播□尚不明确□其他

*7.最近一年病人是否患有肺结核？

□是（请继续7.1题）；

□否；

□不详

7.1病人是否接受抗结核治疗？

□是□否

*8.最近三个月，病人是否出现下列艾滋病相关疾病/症状？

□是→请选择（可多选）；

□皮肤损害□鹅口疮□口腔毛状白斑□持续腹泻（>

1月）

□持续或间断发热（>

38℃，>

1月）□复发性严重的细菌性感染（除外肺炎）

□播散性非结核分枝杆菌感染□食管念珠菌病

□肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）□耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）

□播散性真菌病□巨细胞病毒感染□肺外结核

□反复严重的细菌性肺炎□慢性单纯疱疹病毒感染

□带状疱疹□弓形虫脑病□卡波济肉瘤

□脑淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤□其它机会性感染/肿瘤

□否；

□不详

*9.目前病人是否出现以下症状、体征？

随访内容

□发热□咳嗽□咳痰□呼吸困难□胸痛

□夜间盗汗□腹泻□恶心□喷射性呕吐□头痛

□视力下降□视力模糊□皮疹□淋巴结肿大

□否

*10.目前病人WHO临床分期

□I期□II期□III期□IV期

*11.病人目前体重

□□.□kg

病人目前身高

□□□cm

5.本次实验室检测结果（未检测项目保持空白）

T淋巴细胞亚群检测

指标

检测结果

采血日期

CD4

个/μL

CD8

个/μL

版本号1.0（2010-01-01）第1页共2页

医疗机构代码□□□□□□－□□□

抗病毒治疗号□□□□

成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——随访及用药（表中*部分必须填写）

病毒学检测

HIV病毒载量

C/mL

注：

病毒载量若为“低于设备检测低限，检测不到”填写0,若“高于高限，检测不到”填写9999999,其他填写具体数值

其他检测

指标

其他检测指标

血细胞计数

109/L

总淋巴细胞计数

血小板计数

血红蛋白

g/L

血肌酐

μmol/L

血尿素氮

mmol/L

甘油三酯

总胆固醇

血糖

血淀粉酶

U/L

ALT

AST

T.BIL

HBsAg

□阳性□阴性

anti-HCV

耐药检测

□阳性→耐药药物名称：

、、、、

□阴性

*13.既往接受过几种方案的抗病毒治疗

种（如不为0,请继续填写13.1题）

13.1曾使用的抗病毒药物名称、、、

*14.是否接受过复方新诺明预防机会性感染治疗？

□是（请继续填写14.1题）；

□否

14.1目前是否仍在服用？

□是□否

*15.目前是否服用美沙酮？

□是□否

*16.抗病毒治疗开始日期

□□□□年□□月□□日

*17.本次抗病毒治疗处方

药品名称

单位剂量（mg/片）

单次用药量（片/次）

服药方法（QD、BID、TID）

发药量（片）

*18.下次随访领药日期

*19.填表人：

*20.填表日期：

□□年□□月□□日

*21.审核人：

版本号1.0（2010-01-01）第2页共2页