患者病情评估管理制度、操作规范和程序Word格式.doc

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对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。

患者病情评估操作规范与程序

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。

一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。

二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。

六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。

病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。

十、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

及时调整治疗方案。

十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。

十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。

患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。

附：

住院病人风险评估表

科室床号住院号

一般资料

姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：

□步行□轮椅□平车□背入第次入院

病史采集、体检：

□经管医师□值班医师□进修医师

联络人电话与患者关系

态度：

□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情简介：

过敏药物或食物：

□无□有：

手术外伤史：

个人特殊嗜好：

家族遗传及传染病史：

大小便：

□正常□异常：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：

T 

P 

R 

BP体重

阳性体征：

重要的辅助检查：

特殊的阴性体征：

风险因素评估

心脑血管：

呼吸系统：

消化系统：

神经系统：

其他：

其

它

不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:

：

评估等级：

□ 

一般 

□病重 

□ 

病危处置结果：

收治 

转院

护理等级：

□特级护理 

□一级 

护理□二级 

护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

病情变化时评估

由普通病例转变成危重症病例：

□否□是原因：

患者目前情况：

观察病情：

□及时□不及时原因

危急值处理：

□及时□不及时原因

调整治疗方案：

□正确□不正确理由

上级医师查看病人：

□及时□不及时原因

执行医嘱：

输血：

□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：

□及时□不及时原因