学生基本情况调查表Word格式.doc

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政治面貌

籍贯

血型

QQ号

年龄

出生年月日

身份证号码

理想

车号

班次

身体状况

家庭住址

家中有无电脑

□是□否

现在监护人

□父母□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他

独生子女

在家排行

家庭人口总数

孤残

单亲

烈士子女

与父母相处

□很好□好□一般

□不好□很不好

家庭居住坏境

□城市□城镇

□城郊□乡下

□乡下

□满意□一般

□不满意

家庭气氛

□很好□好□一般

□不好□很不好

对家长的教育方式与态度的满意度

主要家庭成员基本情况

称谓

健康状况

文化程度

工作单位

职务

联系方式

学习经历

起止时间

学校名称

所任职务

年级

证明人

学

习

情

况

学习成绩（最近几次成绩平均排名）

最喜欢的科目（可多填）

学习态度

□喜欢学习□为考好大学，报答父母学习□一般，没什么感觉

□被父母老师强迫学习□即使父母强迫，也完全不想学习

学习习惯

（一天的学习安排）

体育运动【一天的运动时间（单位：

小时）】

交际水平

（师生关系、同学关系）

□较融洽，我喜欢他们□融洽，但不喜欢他们□一般，没什么感觉

□不融洽，但不讨厌他们□很不融洽，不喜欢他们

现担任职务

曾获荣誉/参加活动

（年级以上）

重大生活事件：

若近几年出现以下事件，请务必如实填写。

重大生活事件

是/否

若填是，请写出具体情况

父母离异

家庭成员逝世

学习成绩突然下降

与同学教师闹矛盾

饮食或睡眠

习惯改变

食物过敏

药物过敏

动过手术

（缝针、骨折等）

重大挫折、疾病等

你觉得自己是一个什么样的人？

（可以从性格、学习、生活等方面说一说自己的优缺点）

父母对你的期望是什么？

你希望父母如何看待你？

（性格、爱好、学习、生活等方面）

心目中的理想班集体是什么样的？

为这样一个集体的建设制定班规，你觉得最重要的一条是什么？

你心中理想的班主任是什么样的？

有无意愿担任班级职务，有的话，何职务？

为建设一个优秀班级，你有何建议？

家长特殊叮嘱

学生签字

监护人签字

班主任签字

监护人

与学生关系

签字日期

年月日

年月日

注：

1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；

2、所填资料只作为学生档案分析参考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；

3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！

请同学们认真填写！