生物制剂治疗知情同意书Word格式.docx
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性别:
年龄:
科室及病区:
床号:
ID号:
尊敬的患者、患者家属、授权委托人:
您好,患者现患有疾病:
,根据目前病情可以选择以下治疗方案:
1、生物制剂(包括英夫利西单抗、阿达木单抗、注射用益赛普、恩利、重组人II型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白等)
2、
3、
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后,患方基于当前病情需要,经慎重考虑,自愿选择行治疗。
就患方选择的治疗方案,特告知可能出现以下一些风险及意外情况,但不常规的风险可能没有在此完全列出:
①可能出现注射部位局部反应,包括轻至中度红斑,瘙痒,疼痛及肿胀等;
②可能出现全身性过敏反应:
包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽,有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等;
③可能导致机体免疫功能抑制,部分患者感染、结核、乙肝复发的发生率增加;
④可能导致充血性心衰加重;
⑤可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等;
⑥有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状;
⑦治疗时是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确;
⑧此治疗对部分患者效果不佳;
⑨其他难以预料的情况。
我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生,但目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。
一旦发生上述风险或意外情况,我们将会采取积极应对措施,但可能导致实际费用较预计费用明显增加,医保病人会使用非医保类药物或材料,需要病人自付。
告知人签名:
家属签名:
签名日期:
年—月一日