临床护理诊断：128个护理诊断(完整版)文档格式.docx

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“母乳喂养有效：

。

2、定义

定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。

如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。

3、护理诊断的相关因素

即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。

如影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。

4、诊断的依据

是做出该诊断的临床判断标准。

这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史（包括生理、心理、社会精神各方面的表现）。

诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。

护理诊断与医疗诊断的联系与区别

护理诊断与医疗诊断的联系

护理诊断与医疗诊断是既有区别，又有联系的辩证统一关系。

护理诊断虽不同于医疗诊断，医疗诊断名称也不能代替或作为护理诊断名称，但二者之间有理诊断结构中原密切的联系，医疗诊断可以作为护理诊断的参考资料和线索，也可以作为护因部分的陈述，对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。

护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断的排序

排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。

护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。

一般可按下列顺序排列：

1、首优问题

是指会威胁生命，需要立即解决的问题。

如：

清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。

在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。

2、中优问题

指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。

如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。

3、次优问题

指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。

这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。

与上述问题的不同

之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。

如营养失调：

高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。

值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。

如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。

还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展。

护理诊断公式（PES）

（1））健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。

这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。

（2）原因或有关因素（Etiology） ，即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。

原因常指引起该问题的直接因素。

有关因素常指引起该问题的相关因素。

（3）症状和体症 （SignsandSymptoms） ，在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。

例如，“皮肤完整性受损：

褥疮与长期卧床有关”是以Pse方式陈述；

“活动无耐力与大量失血有关”是以PE方式陈述；

“胸痛与心肌缺血有关”是以SE方式陈述；

“角色紊乱”是以P方式陈述。

书写护理诊断的注意事项

1、问题明确，简单易懂。

2、一个诊断针对一组具体问题。

3、护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。

4、确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。

5、护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

护理诊断与护理措施范例

营养失调：

低于机体需要量

【定义】

非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】

（1）主要依据：

a.形体改变

b.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下 10%~20%以上

（2）次要依据：

a.不能获得足够的食物

b.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食

c.各种引起厌恶进食的患者

d.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍

e.缺乏饮食知识

【预期目标】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施

3、病人能叙述保持/增加体重的有利性

4、病人接受所规定的饮食

5、病人体重增加 kg

【护理措施】

（1）监测并记录病人的进食量

（2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

（3）和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划

（4）根据病人的病因制定相应的护理措施

（5）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

（6）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；

提供良好的就餐环境

（7）遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等

关于如何做好护理诊断几点建议

护理诊断是护理程序中最重要的一环，也仍然是最薄弱的环节；

自从1990年循证医学引入临床以后，相继有人提出了循证护理学，就是将最新护理学科的研究成果应用于临床护理中，改变了以往以经验为基

础的传统护理，把临床护理大大地向前推进了一步，使护理程序有了一个理论指导基础。

护士要做到科学准确的护理诊断，不仅要有扎实的临床经验，更要不断地加强学习，掌握新的科技信息。

1、加强确定护理诊断手段的训练，突出护理专业特点，提高护士应用护理诊断的能力，促进护理学科的发展。

2、应提高护士的整体素质，一方面从高等护理教育入手，培养师资，改革专业课程设置，如系统学习护理诊断知识，教师加强对学生临床实践指导等；

另一方面临床护士应加强学习，补充专业知识的不足，有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识，深入学习和掌握护理诊断。

3、应规范管理，切实做好护理记录。

做到及时记录，特别强调 3个随时：

有问题随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。

护理诊断描述力求准确，客观地将诊断的相关因素予以记录。

针对护理诊断所采取的措施须安全可行，并征得病人的同意。

措施实施后的效果，应及时记录。

128项护理诊断

北美护理诊断协会（NANDA）通过的以人类反应型态（HumanResPonsePatterns）的分类方法。

现将人类反应型态分类方法的 128项护理诊断分列如下：

（1）交换（Exchanging）

高于机体需要量（AlteredNutrition：

MoreThanBodyRequirements）

低于机体需要量（AlteredNutrition：

lessThanBodyRequirements）

潜在高于机体需要量（AlteredNutrition：

PotentialforMoreThanBodyRequirements）

有感染的危险（RiskforInfection）

有体温改变的危险（RiskforAlteredBodyTemperature）

体温过低（Hypothermia）

体温过高（Hyperthermia）

体温调节无效（IneffectiveThermoregulatlon）

反射失调（Dysreflexia）

便秘（Constipation）

感知性便秘（PerceivedConsttipation）结肠性便秘（ColonicConstipation）腹泻（Diarrhea）

大便失禁（BowelInconttinence）

排尿异常（AlteredUrinaryElimination）

压迫性尿失禁（SiresIncontlnence）反射性尿失禁（ReflexIncontlnence）急迫性尿失禁（UngeIncontlnence）

功能性尿失禁（FunctionalIncontlnence）

完全性尿失禁（TotalIncontlnencd

尿储留（UrinaryRetentron）

组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（AlteredTissuePerfuslorl（Renal，Cereral，CardlopulmonaryGastrolntestlnal ，Peripheral）

体液过多（FluidVolumeExcess）

体液不足（FluidVolumeDeficit）

体液不足的危险（RiskforFluidVolUmeDeficit）

心输出量减少（Deer.a.edCardlacouPu）

气体交换受损（ImnairedGasExc5anse）

清理呼吸道无效（IneffectheAirwayClearance）

低效性呼吸型态（IneffectiveBreathingPattern）

不能维持自主呼吸（InabilitytoSustainSPontaneousVentilation）呼吸机依赖（DysfunctionalVentilatoryWeaningResPonse，DVWR）

有受伤的危险（RiskforInjury）

有窒息的危险（RiskforSuffocation）

有外伤的危险（RiskforTrauma）

有误吸的危险（RiskforAspiration）

自我防护能力改变（AlteredProtection）

组织完整性受损（ImPairedTissueIntegrity）

口腔粘膜改变（AlteredOralMucousMembrance）

皮肤完整性受损（ImPairedSkinIntegrity）

有皮肤完整性受损的危险（RiskforImPairedSkinIntegrity）

调节颅内压能力下降（DecreasedAdaPtiveCaPacityIntracranial）

精力困扰（EnergyFielddistubance）

（2）沟通（Communicating）

语言沟通障碍（impairedVerbalCommunlcatlon）

（3）关系（Relating）

社会障碍（ImpairedSoialInteratlon）

社交孤立（SocialIsolition）

有孤立的危险（Riskfor.Lonelines.）

角色紊乱（AlteredRolePerformance）

父母不称职（AlteredParenting）

有父母不称职的危险（RiskforAlteredParenting）

有父母亲子依恋改变的危险（RiskforAlteredParent/Infant/ChildAtt8Chffi6llt）

性功能障碍（SexualDysfunction）

家庭作用改变（AlteredFamilyPr