常见眼科急症处理.ppt

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眼科急症处理原则,青光眼,急闭眼压轻中度偏高：

药物治疗。

前房轴深可：

前房穿刺+药物治疗眼压极高前房极浅：

玻璃体穿刺+药物治疗慢闭：

多数用药物即可，极少数需前房穿刺。

眼压升高NVG：

药物治疗，眼压难降，不宜穿刺，可球后注射。

青睫综合症：

药物治疗（降眼压、激素、非甾体类抗炎药）。

其它眼病继发：

药物降眼压，查找病因治疗。

化学性眼外伤,致伤物：

化学液体，如强酸（硫酸、盐酸及其他酸类）、强碱（氢氧化钠、氢氧化钾、氨水、硫化碱溶液等，其中液态氨除腐蚀外尚有冷冻作用，破坏力大）化学气体，如硫化氢、氨气、砷及其化合物等化学性粉尘，如染料、化肥、石灰等。

1.应急处理：

即刻到治疗室用大量冲洗液（500ml）冲洗受伤部位，以越快、越彻底越好，注意应翻转上睑，令眼球转动冲洗结膜囊穹隆部，此后方可做进一步眼科检查治疗。

2.局部滴表面麻醉剂，详细检查结膜囊内有无残留的化学物质，有则擦去或剔出。

再用蒸馏水、生理盐水或中和液冲洗。

酸性烧伤，可用2磺胺醋酰钠1-2ml；碱性烧伤，可用3硼酸等溶液冲洗。

3.轻症者抗生素眼水（眼膏）点眼；表皮生长因子点眼；成纤维细胞生长因子点眼；激素眼水点眼酌情结膜下注射妥布霉素20mg，氟美松3mg，利多卡因0.2ml口服：

非甾体类抗炎药、镇静药、维生素类、抗生素等。

4.重症者（碱性）处理：

可剪开球结膜，用生理盐水及维生素C在结膜下冲洗行前房穿刺，放出含碱性房水石灰烧伤可用0.5依地酸二钠（EDTA）滴眼,结下注射654-20.5ml，氟美松3mg，利多卡因0.2ml，碱烧伤可加维生素C0.5ml抗生素眼药水、表皮生长因子点眼；成纤维细胞生长因子点眼、酌情应用激素类眼药水。

结膜囊涂眼膏分离创面，避免睑球粘连。

口服：

非甾体类抗炎药、镇静药、维生素类、抗生素等。

静点：

抗生素药物、激素类、能量合剂、血管扩张剂、Vc3.0g.如果合并其它部位大面积烧伤，应转院处理,机械性眼外伤,破裂伤开放性眼外伤穿通伤、贯通伤球内异物伤机械性眼外伤钝挫伤闭合性眼外伤板层撕裂伤,

（一）眼附属器伤1眼睑挫伤表现为眼睑皮肤擦伤、水肿、皮下气肿和皮下瘀斑。

治疗：

1）冷敷48小时，之后热敷。

2）口服改善血管壁功能的止血药和维生素，如：

安络血0.5tid,维生素C0.2tid；酌情口服非甾体类抗炎药及激素。

3）皮下气肿者多伴有眶内壁损伤，应于1-2日内摄眼眶CT（水平+冠状位）。

注意：

除检查眼睑外还应注意眼部其他组织的损伤。

严重的眼睑水肿妨碍到对眼球的检查时，应说明情况并约病人于次日复查。

千万不要忽略了对眼球损伤的检查。

2眼睑皮肤撕裂伤1）表皮损伤及短小的深层裂伤不伴伤口张开者予以清洁消毒和眼垫加压包盖，不必缝合。

2）伤口长、不规则或伴伤口张开者必须急诊缝合，用5-0丝线。

3）口服或静点抗生素，酌情给予止血药和激素。

4）嘱患者次日肌注破伤风抗毒素。

3泪小管断裂凡内眦伤口应注意排除泪小管断裂。

如怀疑泪小管断裂，除肉眼看到断端者，均需冲洗泪道。

受伤7日内为期吻合，应急诊行泪小管吻合术。

给予抗生素、激素类药物治疗。

4.结膜挫伤出血、水肿、撕裂和瘀斑单纯结膜出血水肿无须特殊治疗，可予抗生素+激素类眼药水，亦可自行恢复。

如遇浓密大量结膜出血应排除巩膜裂伤。

结膜伤口超过5mm或筋膜外露者应予缝合。

予口服抗生素、点抗生素滴眼液及眼膏。

注意:

小于5mm者一般无须缝合，但应表麻下检查裂伤部位的巩膜。

缝合时探查结膜伤口深处是否有巩膜裂伤，缝合伤口不应嵌入筋膜组织。

（二）闭合性眼外伤,1角膜上皮擦伤、糜烂，实质混浊，后弹力膜皱褶，板层裂伤1）抗生素眼水点眼，抗生素眼膏单眼包扎。

2）酌情使用角膜营养药物及维生素，e.g.表皮生长因子,维生素C0.2。

3）上皮修复完整后仍存在基质水肿混浊可点含激素眼水。

4）板层伤口一般不必缝合，佩戴角膜接触镜，加压包扎即可,2外伤性前房出血1）出血量小取一侧卧位或高枕半卧位止血：

首选稳定血管壁药物，e.g.止血敏0.5/i.m.st,儿童酌减，安络血5mgtid,口服维生素C其他：

激素可以抗炎并增加血小板数量。

e.g.典必舒眼药水或口服强的松。

非甾体抗炎药，e.g.布洛芬片、双氯酚酸钠眼水。

不用散瞳药和缩瞳药。

包扎双眼、减少活动，适当应用镇静剂。

2）出血量大同小量出血处理。

伴眼压升高者，首先药物控制眼压：

0.5%噻吗心安滴眼液，尼目克司片首次500mg。

予20%甘露醇250mliv。

经药物处理眼压控制不理想者应急诊行前房穿刺冲洗术A.前房出血凝血块存留达7天以上，估计难于自行吸收者B.前房出血凝血块存留少于7天，合并眼压升高者（如眼压50mmHg3天以上,眼压35mmHg5天以上）,3虹膜根部部分或完全离断临床表现：

“D”字形瞳孔药物治疗：

激素和非甾体抗炎药滴眼液手术治疗：

无角巩膜裂伤者，急性期暂不手术。

有单眼复视者，考虑二期手术。

合并角巩膜裂伤者可于缝合伤口时酌情进行虹膜的修复或留至二期手术处理。

4.外伤性晶状体脱位、睫状体脱离、视网膜脱离、脉络膜脱离等。

不必急于手术，急诊抗炎对症处理。

酌情应用激素、非甾体类抗炎药、高渗剂。

双眼包扎、卧床休息，适当应用镇静剂。

5.视神经挫伤在视力与体征不符时考虑视神经挫伤。

激素：

甲强龙1000mg静点，或地塞米松15-20mg静点。

高渗剂：

甘露醇250ml静点。

血管扩张剂及能量合剂。

（三）开放性眼外伤,1角膜穿通伤/破裂伤治疗原则:

首先封闭裂口,预防感染,处理合并症A.任何可见伤口的角膜及巩膜裂伤都应首先摄眼眶X-线平片正侧位，以除外眼内金属异物。

B.小于3mm的整齐直线状伤口，如果前房形成良好，伤口内无组织嵌夹，可以佩戴角膜接触镜包扎而免于缝合。

其他情况的角膜裂伤均需用10-0尼龙线急诊缝合。

C.应注意伤口靠角膜缘时早期暂不用散瞳药，特别是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘连及瞳孔变形。

D.当晶体囊膜破裂口较大，溢出到前房内的皮质较多,合并眼压升高，可同期行外伤性白内障吸出术。

E.当合并眼内炎时应联合玻璃体注药术。

F.出现角膜组织缺损，术前准备好角膜材料。

如缺损范围较小可拉拢缝合，缺损较多者将角膜材料适当修剪后缝合。

G.在小儿外伤配合不好者应全麻手术，同时因术前检查合作不好，要对家长特别说明根据术中所见进一步决定手术方式。

H.术后抗生素眼膏包扎，全身应用抗生素、激素、非甾体类抗炎药。

2.巩膜穿通/破裂伤急诊行巩膜裂伤修补术。

术前交代很重要：

A.视力不一定，伤势过重可完全丧失B.因伤可能致眼内感染，眼内炎，眼内出血C.因伤（可能）合并白内障，青光眼和视网膜脱离等，需多次手术。

D.交感性眼炎可能E.伤口过于靠后无法全部缝合或伤势过重眼球无保住可能时，有眼球摘除可能,术后药物治疗：

1）眼球破裂，3岁以上，半年内未曾注射者应于受伤24小时内肌肉注射破伤风抗毒素:

T.A.T.1500IU（皮试）2）抗生素静脉给药。

3）止血药物和非甾体抗炎药。

4）除外激素使用禁忌症后，酌情应用激素。

3.球内异物伤A.球内异物者，除非合并眼内炎需急诊手术外，其它情况可抗炎对症治疗，择日手术。

B.双眼包扎，绝对卧床休息（体位要求）。

C.局部及全身应用抗生素、激素、非甾体类抗炎药。

4.化脓性眼内炎1）.急诊取房水、玻璃体液做细菌和真菌培养加药敏试验，并做涂片检查。

2）.尽早做B超检查以明确玻璃体的混浊程度和视网膜情况。

3）可酌情行前房积脓冲洗或玻璃体腔注药或行玻璃体切割术。

4）病原菌培养阴性者不能排除化脓性眼内炎。

5）真菌性眼内炎禁止使用全身或局部使用糖皮质激素。

6）.局部及全身应用广谱抗生素。

视网膜中央动脉动脉栓塞,急诊处理原则：

争分夺秒、扩血管、降眼压A.确诊后，询问全身病史，测血压，摸脉搏。

B.舌下含服速效救心丸（硝酸甘油片）。

C.球后注射妥拉苏林或654-2针剂5-10mg。

D.眼球按摩提高灌注压。

E.前房穿刺降低眼内压。

F.吸氧。

G.血管扩张剂：

罂粟碱60mg或血塞通500mg或葛根素400mg静点。

H.能量合剂。

I.降眼压药物：

噻吗心安滴眼液或尼目克司（不宜用甘露醇）K.抗凝剂：

阿司匹林肠溶片。

L.纤溶酶：

现已不主张应用。

注意事项：

1.糖尿病人注意用生理盐水静点.2.各步治疗措施有序结合，争取抢救时间。

3发病6小时以内属抢救的黄金时间，一旦确诊，急诊医生应立即亲自指挥或实施抢救。

4青光眼、低血压或高血压、胃溃疡、脑出血、颅内高压等患者慎用血管扩张剂。

5全身情况欠佳者请内科会诊（不要无作为）。

急性视神经炎,常规用药：

1.除外禁忌症后大剂量糖皮质激素冲击治疗：

甲强龙1000mg或地塞米松10-15mg静点。

2球后注射：

2利多卡因0.2ml氟美松4mg3扩血管药、能量合剂。

4.维生素：

VitB1100mgimQdVitB12500gimQd甲钴胺500ug口服Tid复方樟柳碱患侧颞浅动脉旁注射2mlQd,急性虹睫炎,常规用药原则：

激素、非甾体类抗炎药、睫状肌麻痹剂1.局部点用含激素和抗生素的眼药水（典必舒）1次/1-2h，上述眼膏涂结膜囊1次/睡前。

2.散瞳：

复方托品酰胺或美多丽；严重者应用1阿托品眼药水，若点药无法散开且估计是新近出现的虹膜后粘者，结膜下注射混合散瞳剂。

3.非甾体类抗炎药点眼：

双氯1次/1-2h。

4口服非甾体类消炎药：

布洛芬0.2Tid或双氯灭痛50mgTid。

5结膜下注射：

2利多卡因0.5ml氟美松3-4mg,6渗出症状明显者（房闪；前房积脓；前房内大量纤维素渗出物；角膜后弹力层皱褶）全身应用激素。

注意事项：

1.应注意与可引起前节炎症反应的疾病鉴别：

尤其是脉脱型视网膜脱离和急性视网膜坏死，其余有眼内炎、眼内异物、眼内肿瘤等。

2.必须检查眼压并散瞳检查眼底。

3.全身使用激素前应询问有无禁忌症。

4严嘱患者复诊，避免发生激素突然中断的情况。

玻璃体积血,常规用药：

1.活血化瘀口服药：

云南红药或止血祛瘀明目片或和血明目片或三七片。

2.促进积血吸收药物：

沃丽汀、普罗碘胺、眼氨肽3.新鲜出血者应用止血药物：

止血敏、安络血等。

4.治疗原发病注意事项：

1.应散瞳检查眼底寻找病因，最好使用间接镜。

2.嘱半卧位休息，新鲜出血者双眼包扎。

3.择日行B超及FFA查找病因。

犬咬伤,第一条，要迅速、彻底的清理伤口。

用清水冲洗15分钟，一定要非常彻底的清理，同时还要肥皂水、刷子刷。

总之，让这个创口局部的病毒尽量的减少，不要进入到体内。

这是第一步，也是非常的重要。

第二条，在伤口特别大的位置上，在咬伤的部位局部注射免疫血清，狂犬病毒是通过神经末梢进入体内的。

第三条，打狂犬疫苗。

一旦病毒进入到体内了，前两项没有阻止好，打疫苗可以阻止。

卫生部于2006年9月公布了狂犬病暴露后处置工作规范（试行），针对三级暴露伤口，要求伤口原则上暴露，不包扎，不缝合。

但在临床工作中，部分三级暴露患者伤口出血不止或暴露在颜面部位，为止血及提高生活质量，缩短伤口愈合时间的需要，在充分冲洗，彻底清创，通畅引流的前提下，给予伤口一期缝合。

病例模拟,1.患者，男，75岁，农民。

主诉：

左眼突然视物不见4小时。

补充问诊：

无诱因、无痛感，首次发作，高血压5年。

检查：

视力：

OD0.6，OS0.02指测眼压：

OUTn左眼瞳孔直径5mm，光反应迟钝，晶状体密度高，余前节正常。

眼底如图,诊断？

治疗？

注意事项？

2.患者，男，35岁，农民。

主诉：

左眼被拳头击伤2小时。

检查：

视力：

OD1.0OS指数/1尺眼部检查如图。

谢谢！