重点专科检验科执行标准Word文件下载.docx
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环境
(30)
医院有检验科建设发展规划
10
查医院相关文件、会议纪要等材料
有发展规划,得2分;
有专题研究检验科建设会议纪要,得2分;
规划具有可行性和合理性,得2分;
规划得到执行、且有明显效果,得4分
提供资料
医院有支持检验科建设的政策或措施
查有关资料
政策、措施齐全,为院内重点学科(专科),得10分;
政策措施不完善或不得力,得5分;
无明确的政策、措施或不落实,不得分。
实验室有保证开展工作的空间
查实验室平面图
实验室总面积≥2000平方米,得6分;
面积<2000平方米,但≥1500平方米,得2分;
<1500平方米,不得分;
科室标识规范、清楚,得4分。
2
*支撑
条件
相关科室工作能够与检验科发展相匹配
听取汇报
临床科室设置齐全,门急诊量≥5000人次/天,得5分,每少500人次/天,减1分;
床位数≥1200,得5分,每少100张,减1分。
检验设备能满足检验科开展技术项目需要,具有先进性和适宜性
满足需要,得5分;
医疗设备具有先进性,得3分;
具有适宜性,得2分。
提供仪器清单(包括使用年限)及相关检验项目清单
医院对检验科经费投入情况
查医院账薄、报表,核对有关数据
评估前5年投入≥1000万元,得10分,每少100万元,减1分;
未专款专用的,不得分。
出示财务证明,并盖院章
3
*科室
管理
(40)
科室有详细的发展规划及具体实施计划
5
查看资料
有科室规划及具体实施计划,得2分;
计划现实合理,得1分;
有落实的措施,得2分。
科室整洁,管理有序
科室整洁,得1分;
管理制度落实到位,得2分;
各项工作合理有序,得2分。
遵守《医疗机构临床实验室管理办法》,按照体系文件管理运行
20
查卫生部历年督导检查结果,成绩优良得10分;
获国家认可委或国际著名机构颁发的相关证书,得10分
。
实验室相关资质
具有卫生部认可的开展临床基因扩增检测的资质,得5分;
具有CDC认可的HIV初筛实验室的资质,得5分。
4
实验室
信息系统
(50)
设有自动报告历史结果回顾功能
血液、体液、生化、免疫等专业都设有自动报告历史结果回顾功能,任一亚专业未满足,扣10分。
实验室信息化管理
40
听取汇报,查有关资料
实验室应建立实验室信息系统,得5分;
实验室信息系统与医院信息系统联网,得5分;
可以在异地(实验室以外)查看检验结果,得5分;
有条码双向系统得10分;
有自动复检功能,得5分;
有网络故障紧急预案,得5分;
应有检验数据备份的硬件设施和执行记录,得5分。
提供相关资料
二
医疗技术队伍
*技术
团队
整体实力
30
医师、医技人员的配备满足临床工作和科室发展的需要,至少4名以上执业医师,得10分,2名得6分,1名得3分;
对医师、技师进行规范化培养和锻炼,科室有完整的人员培训体系,记录齐全,得20分。
提供医师资格证、执业医师证和培训记录
6
*学科
带头人
(25)
学术地位
15
正高级专业技术职称,得5分;
博士生导师,得5分,硕士生导师,得3分;
国家级学术团体任主任委员得5分,副主任委员或学组组长得4分,常委及以下任职得2分。
学会团体主要指以下3个学会:
中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。
临床能力
具有临床医师资格,得5分,非临床医师,得3分;
掌握本专业的技术知识,分析疑难报告,并能接受临床的咨询解释,得5分。
7
骨干
(20)
数量
有明确的学科骨干人员≥4名,并分属不同亚专业,副高职以上职称,能满足各专业方向可持续发展的需要,得6分,每少1名,扣1.5分。
近5年每名骨干发表(第一作者或通讯作者)统计源3篇,或SCI1篇,得4分,每人不足扣1分
其中至少2人具有临床医师资格得2分,1人得1分;
至少一人任省级学术团体委员或以上职务得3分。
掌握本专业的技术知识和相应的先进技能,分析疑难报告,并能接受临床的咨询解释,得5分。
8
*医师
队伍
(15)
年龄结构
查档案资料
年龄结构合理(45岁以下医师至少有2名),能满足可持续发展需要,得5分。
学历结构
听取汇报,查档案资料
研究生学历人员比例≥60%,得5分,40%~60%,得3分;
低于40%,不得分。
职称结构
听取汇报,查职称证书
高级医师总数比例为30%,中级医师约占40%,各级人员比例可上下浮动20%范围,符合要求得5分。
9
*技师
人员数量,年龄结构
人员数量满足要求,年龄结构合理,能满足可持续发展需要得10分。
本科及以上学历人员比例≥40%,得15分;
30%~40%,得10分;
低于30%,得5分。
高级职称占总人数比例≥10%,得2分,低于10%,得1分;
中级职称比例≥30%,得3分,20%~30%,得2分,低于20%,不得分。
*人才
培养
有专科人员培训计划并保证落实
25
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确,得5分;
规划合理,得5分;
落实到位,得5分。
有完整的科室业务学习计划及实施记录,得10分。
学习培养情况
查看有关资料
评估前5年到国外专业进修人次数超过3人次(进修时间不低于1个月),得5分;
2人次,得4分;
1人次,得3分,无人国外专业进修不得分。
三
医疗服务能力与水平
170
11
*总体
水平
集中设置,统一管理
听取汇报,查阅相关资料
集中统一原则建立实验室,
提供组织机构图得5分;
统一的质量和安全管理文件,得5分。
检测
规模
开展检测项目数
开展检测项目数(以检测报告项目计算项目数,计算项目除外)≥400项者得10分;
≥300项者得8分;
≥200项者得6分。
符合国家有关规定的检测项目数≥400项者得10分;
提供医院检验项目收费明细表
平均年检测项次数
年总检测项次数(以报告项目计算项目次数)≥2000万次者得10分,每缺少100万次扣5分,不足1000万次者不得分。
12
*亚专业
建设
各亚专业的技术水平和服务能力
50
临床血液、体液专业除了具有检测常规项目外,还有流式分析、寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力,得10分;
免疫专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、过敏性疾病、骨代谢标志物、自身免疫性疾病的能力,得10分;
生化专业具有除常规生化项目外,还有治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力,得10分;
微生物专业除普通细菌培养外还应能培养和检测需养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌监测,得10分;
临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测及其他病毒核酸检测,得10分
上述各专业技术能力未满足条件,每项扣2分。
提供项目列表
13
*辐射
能力
(80)
进修人员来源情况
查进修人员统计表
近五年,每年接受进修人员不少于3名,每人每次≥3个月,少1名或<3个月扣3分。
检验技术的影响力
查相关合同及资料
接受其他医疗机构的标本检测,有完整相关协议并得到医院相关部门批准,得5分。
支援基层建设
查相关资料
有选派人员前往二级或以下单位任职或讲学,得10分;
参加学会组织的支援西部或欠发达地区的学术支持活动(包括讲课),得10分;
接受基层或西部边远地区的进修人员,得10分。
通过网络信息系统为基层提供技术支持,得10分
参与编、译检验相关宣传资料
近3年参与编、译检验相关资料≥3本,得5分;
少1本,扣2分。
承担卫生部或中华医学会指令性任务
查相关证明资料
重大研究项目(如:
检验项目参考区间建立)得10分。
起草/制定本行业相关规范性文件或标准,得10分。
提供相关证明
四
医疗质量状况
250
14
*质量
质量管理方针与目标文件
查有关资料,文件及记录
建立完整的质量管理体系,得3分;
有明确的质量方针和目标,得2分;
岗位职责明确,得3分;
授权上岗,得2分;
文件编写缺失或与实际不符者每项扣2分,扣完为止。
提供相关认可证书或相关文件
试剂与耗材
查看相关管理文件
建立政策及程序管理相关试剂及消耗品,得2分;
有试剂及消耗品管理相关记录,得4分,有一项不完整,扣1分;
试剂有使用记录,确保试剂在效期内使用,得4分,有一项次不合理扣1分。
扣完为止。
仪器设备
查看相关文件
建立仪器设备管理相关制度,得5分;
每年有校准、维修和保养记录,得5分,有一项次不合理,扣2分。
内部审核
应有相关文件及政策确保定期对实验室内部审核,并确保其运行有效,得3分;
内部审核文件应确立审核类型、频次、方法,得3分,缺乏相应要素的不得分;
检查近1年内审相关记录,发现不足或改进机会是否有恰当措施进行纠正,记录完整得4分,记录不全或缺乏改进措施的每项扣1分。
持续改进
应有投诉及差错管理相关制度及文件,得2分;
近2年投诉及差错记录完整,得2分;
应有相应措施确保差错及投诉得到及时纠正,并有相应