饮水安全工程监理评定表.docx
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饮水安全工程监理评定表
管理房单元工程评定表
项目名称
工程位置
施工日期
检验日期
项次
检查内容
检验记录
日期
1
测量放线
2
基础处理
3
砌体工程
4
屋面工程
5
饰面工程
6
设备安装
7
制度上墙
8
院区硬化与绿化
9
10
11
12
评定等级
施工单位
建设
（监理）单位
管道安装单元工程质量评定表
项目名称
工程位置
施工日期
检验日期
保证项目
项次
工序名称
质量检查情况
1
管道外观质量和尺寸符合设计要求
2
沟槽内是否有积水，与槽基接触是否紧密
3
管道轴线、粘接长度及晶胶涂抹符合设计要求
4
喷头、竖管质量、型号符合要求，支管与竖管、竖管与喷头连接密封可靠，竖管安装铅直、稳定
5
管件安装与法兰同轴，法兰间平行，螺栓自由穿入
6
管道试压无渗透及变形
允许偏差项目
项次
允许偏差
（㎜）
设计值
实测值
1
管径
0—0.4
2
管壁厚
0—0.4
3
粘接长度
－10—＋20
检查结果
保证项目
允许偏差项目
实测点，其中合格点，合格率％
评定等级
施工单位
建设
（监理）单位：
机井单元工程评定表
项目名称
工程位置
施工日期
检验日期
保证项目
项目
检查记录
1
孔位、孔深、孔径必须符合设计要求
2
滤料规格和数量必须符合设计要求，不合格的颗粒含量不得超过15％，施工时必须确保滤料的连续性和均匀性，上部应超过过滤器上端，下部应低于过滤器下端2m以上
3
机井抽水试验成果、机井出水量必须符合机井技术规范的要求
4
机井水质应符合饮用水标准，含沙量应符合设计要求
5
井管无残缺、断裂和弯曲，管径、壁厚符合设计要求和寂静规范；施工时井管的连接必须做到对正接直、密封严密，接头处的强度应满足下管安全和成井的质量要求。
井管应座落在坚实的基础上，若下部井孔废弃不要时，必须用卵石或碎石填密。
6
泵段以下井孔的方向不能突变。
7
技术资料必须符合规范要求。
允许偏差项目
项目
允许偏差（㎜）
实测值
1
沉淀物厚度
<5H/100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
井深
≦±2H/100
3
过滤器位置
≦±300
4
管外密闭位置
≦±300
5
井孔倾斜度
≦±2°
评定意见
评定等级
保证项目：
检查项，全部合格
偏差项目：
检查项，项合格，合格率％
施工
单位
建设
（监理）单位
工程价款月支付申请书
（承包[]月付号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
现申请支付年月工程价款金额共计（大写）元（小写元），请审核。
附表：
1、工程价款月支付汇总表。
2、其他。
承包人：
项目经理：
日期：
年月日
通过审核后，监理机构将另行签发月付款证书。
监理机构：
签收人：
日期：
年月日
工程价款月支付汇总表
（承包[]月总号）
合同名称：
合同编号：
工程或费用名称
本期前累计完成额（元）
本期申请金额（元）
本期末累计完成额（元）
备注
应支付金额
合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
索赔项目
材料预付款
价格调整
延期付款利息
其他
应支付金额合计
扣除金额
工程预付款
材料预付款
保留金
违约赔偿
其他
扣除金额合计
月总支付金额：
佰拾万千佰拾元
致：
（监理机构）
现申报年月支付工程价款，月总支付金额为（大写）万元
（小写万元），请审核。
承包人：
项目经理：
日期：
年月日
审核意见另行签发。
监理机构：
签收人：
日期：
年月日
工程价款月付款证书
（山河[]月付号）
合同名称：
合同编号：
致：
根据施工合同，经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包[]月付号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写）万元（小写万元）。
根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。
附件：
1、月支付审核汇总表。
2、其他
监理机构：
总监理工程师：
日期：
年月日
月支付审核汇总表
工程或费用名称
本月前累计完成额（元）
本月承包人申请金额（元）
本月监理机构审核金额（元）
本月发包人审定金额（元）
备注
应支付金额
合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
材料预付款
索赔项目
价格调整金额
发包人迟付款利息
其他
应支付金额合计
扣除金额
工程预付款
材料预付款
保留金
违约赔偿
其他
扣除金额合计
月应支付总金额：
佰拾万千佰拾元
经审核，年月承包人应得到的支付金额共计为（大写）元（小写元）人民币。
监理机构：
总监理工程师：
日期：
年月日
发包人审定意见：
发包人：
负责人：
日期：
年月日
（山河[]月总号）
工程材料/构配件/设备报验单
编号：
项目名称
致（监理单位）：
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备报审表数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：
1、工程量清单
2、质量证明文件（合格证、检验、试验报告等）
3、自检结果
供货单位（章）：
负责人（签字）：
日期：
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进厂，同意/不同意使用于拟定的工程部位。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
合同项目开工申请表
（承包[]合开工号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方承担的合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请审核。
附件：
1.开工申请报告
2.已具备的开工条件证明文件
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
开工申请通过审核后另行签发开工令。
监理机构：
签收人：
（签名）
日期：
年月日
合同项目开工令
（山河[]合开工号）
合同名称：
合同编号：
致：
（承包人）
你方年月日报送的工程项目开工申请（承包[]合开工号）已经通过审核。
你方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同的实际开工日期为年月日。
监理机构：
总监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
今已收到合同项目的开工令。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
今已收到合同项目的开工令。
发包人：
（全称及盖章）
负责人：
（签名）
日期：
年月日
验收申请报告
（承包[]验报号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
工程项目已经按计划于年月日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。
□合同项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、编码
申请验收时间
附件：
1、零星未完工程施工计划；
1、缺陷修复计划；
2、验收报告、资料。
3、
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
签收人：
（签名）
日期：
年月日
水利水电工程
单位工程施工质量评定表
工程项目名称
施工单位
单位工程名称
施工日期
自2006年月日至2006年月日
单位工程量
评定日期
2006年月日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合格
优良
合格
优良
1
8
2
9
3
10
4
11
5
12
6
13
7
14
分部工程共个，其中优良个，优良率%，主要分部工程优良率%
原材料质量
中间产品质量
金属结构、启闭机制造质量
机电产品制造质量
外观质量
应得分，实得分，得分率%
施工质量检验资料
质量事故情况
施工单位自评等级：
评定人：
项目经理：
年月日
监理单位复核等级：
复核人：
总监理工程师：
年月日
质量监督机构核定等级：
核定人：
项目监督负责人：
年月日
水利水电工程
分部工程施工质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
自2006年月日至2006年月日
分部工程位置
评定日期
2006年月日
项次
单元工程类别
工程量
单元工程个数
合格
个数
其中优
良个数
备注
1
2
3
4
5
6
合计
优良率%
主要（重要，关键）单元工程、重要隐蔽工程及关键部位的单元工程
关键部位单元工程
施工单位自评意见
监理单位复核意见
本分部工程的单元工程质量全部合格。
优良单元工程为%，主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位单元工程项，质量。
施工中未发生过质量事故，原材料质量、金属结构启闭机质量，机电产品质量。
中间产品质量。
分
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