盆腔脏器脱垂-PPT.ppt

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,盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底功能障碍性疾病由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘,概述,女性盆底组织解剖及功能盆底支持结构,盆底韧带（PelvicLigaments）肛提肌及周围组织（Levatoranimuscleandconnectivetissue）,盆底肌群（PelvicFloorMuscles）,肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌,腔室理论,在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：

阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：

阴道顶部、子宫后腔室：

阴道后壁、直肠由此可将脱垂量化到各个腔室,盆底三水平理论,水平一：

上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）水平二：

旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）水平三：

远端支持结构（会阴体及括约肌）,盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）,又称盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持组织松弛（relaxationofpelvicsupports）主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出,第一节阴道前壁膨出,阴道前壁膨出（bulgeofpariesanteriorvaginase）,病因阴道前壁主要由耻骨宫颈韧带、膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持,分类膀胱膨出（cystocele）分娩、产后过早参加体力劳动未能很好恢复，使膀胱底部失去支持力，这些因素导致与膀胱紧连的阴道前壁向下膨出，在阴道口或外口处可见，称膀胱膨出尿道膨出（urethrocele）支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁以尿道外口向下3-4膨出，称尿道膨出,症状轻者无症状重者自述阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感阴道肿物在休息时小，站立过久或活动过度时增大难于排空小便，有残余尿存在，易发生膀胱炎可有尿频、尿急、尿痛严重膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状膀胱膨出加重可导致排尿困难体征阴道前壁呈球状膨出、溃疡形成,分度,*,传统分度法度：

阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道度：

部分阴道前壁突出于阴道口外度：

阴道前壁全部突出于阴道口外阴道半程系统分级法（halfwaysystem）度：

阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处度：

阴道前壁突出部位到达处女膜度：

阴道前壁突出部位达处女膜以外注意：

膨出分度检查应在最大屏气状态下进行,诊断,病史查体注意：

膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁,治疗,轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗重度有症状的患者应行阴道前壁修补术，加用网片（合成网片或生物补片）能够加强修补、减少复发的作用合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊或阴道无张力尿道中段悬吊带术,第二节阴道后壁膨出,阴道后壁膨出（Douglascele）,病因阴道分娩时损伤是其主要原因，分娩后若受损的耻尾肌、直肠、阴道筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持组织未能恢复，直肠向后壁中段逐渐膨出在阴道口能见到阴道后壁黏膜，称直肠膨出阴道分娩、高龄、便秘常伴有直肠膨出（rectocele）,临床表现,症状轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感部分患者有下坠感、腰酸痛膨出严重时出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便体征可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠,分度,传统分度法度：

阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内度：

阴道后壁部分脱出阴道口度：

阴道后壁全部脱出阴道口外盆底器官膨出的阴道半程系统分级法Baden-Walkershalfwaysystem度：

阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处度：

阴道后壁突出部位到达处女膜度：

阴道后壁突出部位达处女膜以外,直肠膨出的检查,诊断,病史查体：

妇科检查发现膨出的阴道后壁不难诊断和分度，肛门指诊时注意肛门括约肌功能注意：

了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度,治疗,轻、中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁修补及会阴修补术，应将肛提肌裂隙及直肠筋膜缝合于直肠前，以缩紧肛提肌裂隙，加用合成网片/生物补片可局部增强,阴道穹隆膨出（vaultprolapse）,病因：

子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱,临床表现,症状轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴异物感，行走不便摩擦可有破溃和糜烂体征可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠,分度,度：

穹隆下降达坐骨棘水平度：

穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口度：

穹隆下降已到阴道外口度：

穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定,诊断,病史主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能,非手术治疗手术治疗同子宫脱垂,治疗,第三节子宫脱垂,病因,妊娠、分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加：

慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖年龄增长，绝经医源性：

包括没有充分纠正手术所造成的盆腔支持结构缺损,临床表现

（1）,症状外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉并可导致盆腔充血，出现不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久、劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染，随着膨出加重其尿失禁症状可缓解或消失，取而代之的是排便排尿困难、便秘，残余尿增加溃疡、出血,临床表现

（2）,体征常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区,现在多采用盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）此系统分别利用阴道前壁、顶端、后壁上的各2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。

与处女膜平行以0表示位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示，阴道前壁上的2个点分别以Aa和Ba点，阴道顶端的2个点分别为C和D点，阴道后壁的Ap和Bp与阴道前壁的2个点是对应的，另外还包括阴裂（gh）的长度，会阴体（pb）的长度，阴道总长度TVL。

指示点内容描述范围Aa阴道前壁中线距处女膜3处，-3+3之间相当于膀胱沟处Ba阴道顶端或前穹窿到Aa点之间在无阴道脱垂时，此点位于-3，的阴道前壁上段中的最远点在子宫切除术后阴道外翻时，此点将为+TVLC宫颈或子宫切除后阴道顶端所处-TVL-+TVL之间的最远端,指示点内容描述范围D有宫颈时的后穹窿的位置，-TVL-+TVL之间或空缺他提示了子宫骶骨韧带附着到（子宫切除后）近端宫颈后壁的水平Ap阴道后壁中线距处女膜3处，-3-+3之间Ap与Aa点相对Bp阴道顶端或后穹窿到Ap点之间在无阴道脱垂时，此点位于-3阴道后壁上段中的最远点，Bp与在子宫切除术后阴道完全外翻Ap点相对应,阴裂的长度（gh）为尿道外口中线到处女膜缘的中线距离会阴体长度（pb）为阴裂的后端边缘到肛门中点距离阴道总长度（TVL）为总阴道长度,盆腔器官脱垂定量分期法（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）,注：

POP-Q分度应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算，应针对每个个体先用33表格量化描述，在进行分期，为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差，在0和IV中的TVL值允许有2的误差,子宫脱垂POP-Q分度,评价盆腔器官功能,解剖学分期用力屏气时进行分度功能评价还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能,POP-Q九格表,诊断,病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：

区别直肠膨出和肠疝注意有无溃疡、感染有无压力性尿失禁症状注意宫颈长短，并做宫颈细胞学检查阴道前、后壁膨出的程度,鉴别诊断,阴道壁肿物宫颈延长宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤,治疗,原则：

安全、简单、有效分类：

非手术治疗手术治疗,非手术治疗,盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期度和度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次1015min，每日23次，辅助生物反馈效果更好子宫托适用于：

患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：

瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸,手术治疗：

个体化

（1）,曼氏手术（manchester手术）：

适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。

诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短,手术治疗：

个体化

（2）,经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：

适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。

目前观点：

增加阴道顶端支持重建骶棘韧带固定术坐骨棘筋膜固定缝合术髂尾肌筋膜固定缝合术高位骶韧带悬吊缝合术,手术治疗：

个体化（3）,阴道封闭术：

术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。

夫妇双方签字。

阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术,手术治疗：

个体化（4）,盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹）通过吊带、网片和缝线将阴道穹窿或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的部位骶骨前固定术、骶棘韧带悬吊和高位悬吊为国际上公认的非宫颈延长的重度子宫脱垂的有效术式加用网片的盆底重建手术能提高解剖治愈率，但并发症的问题尚有待进一步循证证据,第四节压力性尿失禁,80%的压力性尿失禁患者伴有阴道前壁膨出。

压力性尿失禁程度有主观性和客观分度，客观分度主要是基于尿垫试验。

压力试验、指压试验和尿动力学检查是主要的辅助检查盆底肌肉锻炼等非手术治疗适用于轻、中度患者和手术前后的辅助治疗，手术适用于重度患者。

压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）,定义：

腹压的突然增加导致尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起，其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出，也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。

2006年中国流行病学调查中国成年女性现患率为18.9%,病因,解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：

妊娠、阴道分娩损伤、绝经尿道内括约肌障碍型10%先天发育异常,临床表现,腹压增加下不自主溢尿不伴尿急、尿频和急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感80%伴有膀胱膨出,分度,主观分度级：

尿失禁只发生在剧烈压力下诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑级：

尿失禁发生在中度压力下诸如快速运动、上下楼梯。

级：

尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。

客观分度尿垫试验,概念：

尿垫试验指一定时间内，被试者在主观抑制排尿的前提下，通过进行某些特定的运动后出现的尿液漏出而造成的尿垫重量增加的现象。

临床上主要用诊断压力性尿失禁。

目前常用1小时尿垫试验。

试验方法：

1小时尿垫试验（国际尿控学会推荐方案）1.试验持续1小时，试验一旦开始病人不能排尿。

2.试验前:

预先在会阴放置经称重的干燥尿垫。

3.试验初期15分钟:

病人喝500毫升白开水，卧床休息。

4.以后的30分钟，病人行走，上下台阶。

5.以后15分钟，病人应坐立10次，用力咳10次，跑步1分钟，拾起地面5个小物体再用自来水洗手1分钟。

6.在试验60分钟结束时，将放置的尿垫称重，要求病人排尿并测尿量。

结果判断标准：

基本干燥：

50g,诊断：

无单一的压力性尿失禁诊断试验,病史查体辅助检查：

排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验（stresstest）指压试验（Bonneytest）棉签试验（Q-tiptest）尿动力学检查（urodynamics）尿道膀胱镜检查（cystoscopy）超声检查,压力试验：

患者膀胱充盈时，取膀胱截石位检查，嘱患者咳嗽的