中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.pptx

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,中国心力衰竭诊断和治疗指南2018,浙江邦尔医疗投资管理有限公司内科事业部颜成敏2019-1-9,目录CONTENTS心衰概况慢性心力衰竭急性心衰，终末期心衰，右心衰竭心衰合并症心衰的管理,心衰概况,心衰的定义,心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。

主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

流行病学,心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。

发达国家的心衰患病率为1.52.0，70岁人群患病率10。

2003年的流行病学调查显示，我国3574岁成人心衰患病率为0.9。

我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。

对国内10714例住院心衰患者的调查显示：

1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4、12.3和6.2，主要死亡原因依次为左心衰竭（59）、心律失常（13）和心脏性猝死（13）。

China-HF研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1。

心衰的分类与诊断,强心、利尿、扩血管,20世纪90年代,改善短期血流动力学对症处理，改善症状。

20世纪50年代,心衰治疗演变,防止和延缓心肌重构长期修复策略神经内分泌抑制剂,21世纪的今天,心肌死亡心肌坏死同，凋亡，自噬。

如：

急性心梗，重症心肌炎等,神经内分泌系统过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）和交感神经系统过度兴奋。

心衰的主要发病机制-心肌病理性重构,心衰的评估,心衰的评估,慢性心力衰竭,慢性心力衰竭的诊断流程图,1、心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低，必要时可查24小时动态心电图。

2、X线胸片正常并不能除外心衰。

3、BNP450ng/L，50岁以上900ng/L，75岁以上应1800ng/L。

肾功能不全时应1200ng/L。

心衰的预后评估,LVEF下降QRS增宽慢性低血压静息心动过速不能耐受常规治疗利钠肽持续升高低钠血症,红细胞压积降低运动峰值耗氧量减少静息心动过速肾功能不全难治性容量超负荷NYHA心功能分级恶化运动峰值耗氧量减少,1,改善临床症状,2,改善生活质量,3,预防或逆转心脏重构,4,预防或逆转心脏重构,5,降亡率低死,慢性HFrEF治疗目标,病情改善鼓励积极康复,伴消瘦营养治疗,失代偿卧床休息预防并发症,低脂饮食肥胖患者减肥,限钠轻中度患者限钠无获益心功能IIIIV级患者钠摄入3g/d,限液轻中度患者限液无获益,一般治疗,慢性HFrEF的药物治疗-利尿剂（I，C）,慢性HFrEF的药物治疗-肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）,慢性HFrEF的药物治疗-肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）,ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。

ARNI的代表药物是。

PARADIGM-HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20，包括心脏性猝死减少20。

慢性HFrEF的药物治疗-受体阻滞剂（I，A）,慢性HFrEF的药物治疗-醛固酮受体拮抗剂（I，A）1、适应证：

LVEF221umoLL（25mgdl）或eGFR5.0mmolL；（3）妊娠妇女。

3、应用方法：

螺内酯，初始剂量1020mg，1次d，至少观察2周后再加量，目标剂量20一40mg，1次d。

依普利酮，初始剂量25mg，1次d，目标剂量50mg，1次d。

4、使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和l周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。

慢性HFrEF的药物治疗-伊伐布雷定（II，B）,1、伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，减慢心率。

SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18，患者左心室功能和生活质量均显著改善。

2、适应证：

NYHA心功能级、LVEF35的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

（1）已使用ACElARBARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，B受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍70次min；

（2）心率70次min，对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。

3、禁忌证：

（1）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次min；

（2）血压9050mmHg；（3）急性失代偿性心衰；（4）重度肝功能不全；（5）房颤、心房扑动；（6）依赖心房起搏。

4、应用方法：

起始剂量2.5mg，2次d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次d。

慢性HFrEF的药物治疗-洋地黄（II，B）,1、洋地黄类药物通过抑制Na+K+一ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。

2、适应证：

应用利尿剂、ACEIARBARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者。

3、禁忌证：

（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；

（2）心肌梗死急性期（24h），尤其是有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）梗阻性肥厚型心肌病。

4、应用方法：

地高辛0.1250.25mgd，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.50.9gL。

慢性HFrEF的药物治疗-其它药物,中医中药,芪苈强心胶囊,血管扩张药,硝酸酯肼屈嗪,能量代谢,曲美他嗪辅酶Q10左卡尼汀磷酸肌酸,慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗,CRT（心脏再同步治疗）：

纠正心脏失同步,心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率。

1、窦性心律，QRS时限I150ms，LBBB，LVEF。

40）心室起搏的HFrEF患者（I，A）；,ICD（植入式心律转复除颤器）：

用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。

心衰患者植人ICD适应证：

（1）二级预防：

慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或伴血流动力学不稳定的室性心动过速（I，A）。

（2）一级预防：

缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40d及血运重建至少90d，预期生存期1年：

LVEF1年：

LVEF35，NYHA心功能或级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（I，A）；,注：

LBBB（左柬支传导阻滞）,慢性HFpEF和HFmrEF的治疗,HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。

临床研究未能证实ACEIARB、受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后。

HFmrEF占心衰患者的10-20，HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，目前关于其临床特病理生理、治疗与预后的临床证据有限。

对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，ACEIARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。

急性心衰、终末期心衰右心衰竭,急性心衰,急性心衰的诊断和评估,应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽）作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。

肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

病史、症状及体征原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520次min。

呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

急性肺水肿突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰。

心源性休克在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压90mmHg），伴有组织低灌注的表现,急性心衰的临床表现,急性心衰的分型和分级,急性心衰的分型和分级（急性心梗推荐）,急性心力衰竭常用血管扩张药及其剂量,急性心力衰竭常用正性肌力药物、血管收缩药及其剂量,AC,1,2,3,4,BD,心脏机械辅助治疗和外科治疗1、左心辅助装置；2、心脏移植。

神经内分泌抑制剂的应用患者对ACEIARB和B受体阻滞剂耐受性差，一旦液体潴留缓解，小剂量开始。

静脉应用正性肌力药物或血管扩张药做为姑息短期治疗缓解症状（3-5天）,控制液体潴留,1、控制24小时入量，保持日负平衡500-1500ml；2、,联合利尿剂或托伐普坦；3、纠正低钠低钾；4、超滤,难治性终末期心衰的治疗,右心衰竭的定义,右心衰竭是指任何原因导致的以右心室收缩和或舒张功能障碍为主，不足以提供机体所需心输出量时出现的临床综合征。

根据发生和发展过程，分为急性和慢性右心衰竭。

慢性右心衰竭是肺动脉高压患者的主要死因。

急性右心衰竭常伴有血流动力学不稳定，并且是大面积肺栓塞、右心室心肌梗死和心脏手术后休克患者的主要死因。

01,存在可能导致右心衰竭的病因,02,存在右心衰竭的症状和体征,03,影像学检查显示存在右心结构和或功能异常以及心腔内压力增高,04,急性右心衰竭可根据诱发疾病（如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死）导致的急性低血压和休克而诊断,右心衰竭诊断标准,右心衰竭的治疗,目前尚未见针对单纯急性或慢性右心衰竭治疗的随机临床试验，且缺乏促进右心室功能稳定和恢复的特异性治疗。

目前的治疗原则是积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心前、后负荷和增强心肌收缩力，维持心脏收缩同步性。

同时纠正诱发因素，如感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。

容量管理,心衰合并症,心衰的管理,心衰的管理：

多学科、以患者为中心,心衰管理团队,优化心衰管理流程,随访频率和内容,患者教育,心衰的多学科合作团队由心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师等组成，按照一定的流程及规范相互协作

（1）住院期问心衰管理团队即应与患者进行接触和宣教，鼓励患者和家属参与随访；

（2）根据病情和危险分层制定出院计划和随访方案；（3）出院后通过随访和患者教育，提高患者依从性和自我护理能力心衰住院患者出院后23个月内死亡率和再住院率高达15和30。

频率为2周1次，病情稳定后改为12个月1次。

通过教育能提高患者的自我管理能力和药物依从性，有助于其改善生活方式。

运动康复,终末期心衰患者的姑息治疗和临终关怀老年人心衰管理,妊娠心衰管理,应推荐心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善症状、提高活动耐量（I，A）。

稳定的HFrEF患者进行有规律的有氧运动可降低心衰住院风险。

终末期心衰管理的重点是最大限度地减轻患者痛苦和呼吸困难，利尿剂对缓解症状十分重要，应持续至生命末期。

应加强人文关怀，关注患者需求。

老年心衰患者的最佳剂量多低于年轻人的最大耐受剂量，治疗既强调以指南为导向，也要注意个体化。

药物妊娠期禁用，停止母乳喂养，终止妊娠。

谢谢观看,坚信、速行、必果,