流行性感冒中医临床Word下载.docx

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例如：

纳入调查的第5位患者

6．请在各项目需要填写的□内划√，如

；

所在栏目填写相应的文字或数字，不得留空。

7．所有实验理化检查的检验项目必须全部完成。

8．具体用药剂量和时间不明，请注明。

病例报告表流程图

观察时间

第1天

第2天

第3天

第4天

第5天

第6天

第7天

第8天

第9天

详细病史采集

★

中医症状调查

实验室检查

影像学

心电图

治疗方案

医院随访

电话随访

研究者签字

诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

（一）临床诊断病例

出现流感临床表现，有流行性学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。

（二）确定诊断病例

有流感临床表现，且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：

1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。

2.流感病毒分离培养阳性。

3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

（三）出现一下情况之一者为重症病例

1.持续高热>

3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；

2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；

3.神志改变：

反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；

4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；

5.合并肺炎；

6.原有基础疾病明显加重。

（四）出现一下情况之一者为危重病例

1.呼吸衰竭；

2.急性坏死性脑病；

3.脓毒性休克；

4.多脏器功能不全；

5.出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。

研究中心编号

□□

患者姓名拼音字母

□□□□

就诊日期

第一次评估

□□□□年□□月□□日

入组选择表

纳入标准

是

否

1符合西医诊断标准；

2符合中医疾病诊断标准；

3患者自愿接受本治疗并签署知情同意书的；

4依从性好，能接受治疗并配合完成临床观察者。

□

□

如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。

一、排除标准

1急性上呼吸道感染普通感冒患者；

2呼吸系统疾病急性发作，没有合并流感者；

3精神疾病患者；

④不愿接受本试验治疗或复查的患者。

一般资料

性别：

□男□女出生日期：

□□□□年□□月□□日年龄：

岁

身高：

□□□cm体重：

□□□kg是否妊娠：

□否□是妊娠时间：

周

科室：

门诊号:

病历号：

一般情况

体温□□.□℃呼吸□□次/分静息心率□□□次/分

血压收缩压□□□/舒张压□□□mmHg

舌：

苔：

脉象：

诊断

诊断依据：

□1.临床症状□2.血象□3.血生化□4.病原学检查□5.影像学□6.其他

胸片/胸部CT检查描述：

确诊日期：

□□□□年□□月□□日

中医辨证分型：

轻证□1.风热犯卫型□2.热毒袭肺型

重症□1.毒热壅肺□2.毒热内陷，内闭外脱

恢复期□气阴两虚，正气未复

既往史□无□有

□慢性呼吸系统疾病□心血管疾病（除外高血压）□肾病□肝病

□血液病□神经系统及神经肌肉疾病□代谢及内分泌疾病

□免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染）□其他

接触史□无□有

是否密切接触□是□否

发病前1周内是否接触过流感患者？

□是□否□不详

与流感患者接触时间：

□□□□年□□月□□日□□时

发病前1周内有无旅居史？

□有□无□不详

发病前1周内国外旅居：

□无□有，国地区

发病前1周内国内旅居：

□无□有，省市（县）

流感发病后诊疗情况

发病时间□□□□年□□月□□日□□时发病时体温□□℃发热持续时间□□h

发病后首次就诊时间□□□□年□□月□□日□□时

发病后既往治疗方案（包括药物名称、用法、开始日期及疗程）

临床观察表

症状

无

轻

中

重

发热

□无

□37.3～38.5℃

□38.6～39.5℃

□39.5℃以上

恶寒

□微恶风

□恶寒，加衣被不减

□寒战

头身痛

□轻微头身痛，时作时止

□持续头身疼痛，但可忍

□头身剧痛，持续难忍

肢体酸痛

□轻微肢体酸痛

□肢体酸痛

□肢体酸痛，屈伸不利

肢体困倦

□肢困，不影响工作

□肢困，活动减少

□肢困，不欲动

鼻塞流涕

□轻微

□通气不畅，流涕或黄涕

□持续不畅，流涕量多

咽痛

□干痛、吞咽时痛

□灼痛，吞咽时剧痛

咽粘膜充血

□明显

□鲜红

眼结膜充血

□轻微充血

□中度充血

□明显充血

面赤

□面微红赤

□面赤明显

□面赤如妆

咳嗽

□偶咳

□咳嗽阵作

□咳嗽连声频作

咳痰黄稠

□时咳黄痰

□常咯黄稠痰

□咯黄稠痰量多

咯血

□痰中偶见少量血丝

□痰中常见少量血丝

□咯血量少

气喘

□喘息偶发

□喘息明显，但不影响工作

□喘息不能平卧

神志

□嗜睡

□迷蒙

□昏迷

烦躁不安

或谵语

□心烦急躁

□烦躁不能自止

□烦躁谵语

颈项强直

□颌下1指

□颌下2指

□颌下3指以上

心悸

□偶见轻微心悸

□心悸阵作

□心悸怔仲

恶心呕吐

□恶心欲吐

□呕吐

□频繁呕吐、食入即吐

腹泻

□每日3次以下

□每日4～6次

□每日7次以上

口渴

□口干唇燥

□口渴

□口渴喜饮

溲黄

□溲微黄

□溲黄

□溲黄明显

便干

□偶有

□时有

□频繁

测定项目

结果

单位

与正常参考值比较

异常注释

正常

异常

血象（□□□□年□□月□□日）

白细胞（WBC）

中性粒细胞百分比（NEU%）

淋巴细胞百分比（LY%）

红细胞（RBC）

血红蛋白（HB）

血小板（PLT）

血生化（□□□□年□□月□□日）

谷丙转氨酶（ALT）

谷草转氨酶（AST）

肌酸激酶（CK）

乳酸脱氢酶（LDH）

肌酐（Cr）

尿素氮（BUN）

K＋

Na＋

CL－

病原学检测（□□□□年□□月□□日）

病毒类型：

影像学检查（□□□□年□□月□□日）

肺部X线或CT检查

□正常□异常，请说明：

心电图检查（□□□□年□□月□□日）

治疗方案：

西药：

□抗生素类□解热镇痛类□白加黑□日夜百服宁□奥司他韦□其他

中药：

□清开灵□感冒合剂□连花清瘟胶囊□解毒清肺饮□汤药□其他

研究者签名：

___________日期：

□□□□年□□月□□

随访日期

第二次评估