脑梗塞的护理计划样本.docx

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脑梗塞的护理计划样本

脑梗塞护理筹划

人体最高耐受热约40.6～41.4℃。

高达43℃则很少存活。

因而，护士对发热病人应密切观测及护理 ：

　　1、应注意对高热病人体温监测：

每4小时测量体温一次，待体温恢复正常三天后可减至每日2次。

同步密切观测其她生命体征，如有异常状况，应及时告知医生。

　　2、用冰袋冷敷头部，体温＞39.5℃时进行酒精擦浴或药物降温，降温半小时后测体温并记录。

　　3、补充营养和水分：

高热时，由于迷走神经兴奋减少，使胃肠活动及消化吸取减少；而另一面，分解代谢增长，营养物质大量消耗。

引起消瘦、衰弱和营养不良。

因而，应供应高热、高蛋白流质或半流质饮食，并勉励病人进食，对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢之消耗。

高热可使其机体丧失大量水分，应勉励病人多饮水，必要时，由静脉补充液体、营养物质和电解质等。

　　4、加强口腔护理：

长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内食物残渣易于发酵、增进细菌繁殖，同步由于机体抵抗力低下及维生素缺少，易于引起口腔溃疡，应加强口腔护理，减少并发症发生。

　　5、高热病人由于新陈代谢率增快，消耗大而进食少，体质虚弱，应卧床体息减少活动。

在退热过程中往往大量出汗，应加强皮肤护理，及时擦干汗液并更衣以防感冒。

　　6、高热病人体温骤降时，常伴有大量出汗，以致导致体液大量丢失，年老体弱及心血管病人极易浮现血压下降、脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克体现，应密切观测，一旦浮现上述状况，应及时配合医生及时解决，不恰本地使用退热剂，可浮现类似状况，应慎用。

一、生活自理缺陷

[有关因素]

偏瘫。

意识障碍。

体力不支，虚弱。

认知障碍。

[重要体现]

不能进行寻常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

依赖心理增强。

视力障碍，感知障碍。

[护理目的]

病人卧床期间感到清洁舒服，生活需要得到满足。

病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

病人恢复到本来寻常生活自理水平。

[护理办法]

协助病人完毕自理活动，勉励病人谋求协助。

将病人经常使用物品放在易拿取地方，以以便病人随时取用。

信号灯放在病人手边，听到铃声及时予以答复。

恢复期勉励病人独立完毕生活自理活动，以增进病人自我照顾能力和信心，以适应回归家庭和社会需要，提高生存质量。

卧床期间协助病人完毕生活护理：

穿衣/修饰自理缺陷：

①指引病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。

②勉励病人穿较宽松柔软衣服，使穿脱以便和穿着舒服。

③穿不用系带鞋。

④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可恰当摇高床头，需要时协助病人。

卫生/沐浴自理缺陷：

①协助病人完毕晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。

②洗澡时需有家属或陪护人员在场，予以恰当协助。

③必要时予以床上擦浴，关好门窗，调节室温。

④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

入厕自理缺陷：

①入厕时需有人陪护，予以必要协助。

②手纸放在病人伸手可及之处，必要时协助病人穿脱衣服。

③入厕时注意安全，防止跌倒。

④勉励病人尽量养成定期排便习惯，保持大便畅通。

⑤必要时予以便器，协助其在床上排便。

进食自理缺陷：

①保持进行食场合安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。

②给病人充分进食时间，进食速度宜慢。

③有吞咽困难病人，宜进半流质饮食或流质饮食。

④对不能由口进食病人必要时予以鼻饲流质，并每天口腔护理2次。

⑤尽量勉励病人用健侧手进食。

[重点评价]

病人生活需要与否得到满足，床单位与否清洁、舒服。

病人自理能力与否得到提高，能进行哪些自理活动。

病人能否完全恢复寻常生活自理能力。

清理呼吸道无效

[有关因素]

1．肺部感染。

2．分泌物过多。

3．咳嗽无力或疲乏。

意识障碍，认知障碍。

[重要体现]

呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。

呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。

咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。

因呼吸困难，使用辅助呼吸机。

动脉血气分析氧分压减少，二氧化碳分压升高。

[护理目的]病人呼吸道畅通，体现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。

[护理办法]

保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。

保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

如果病人有痰鸣音，勉励病人咳嗽，指引病人有效排痰办法，必要时予以负压抽吸痰液。

指引病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

遵医嘱使用抗生素，注意观测药物疗效和药物副作用。

遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎目。

在病人心脏能耐受范畴内勉励其多饮水。

[重点评价]

听诊肺部呼吸音与否正常。

呼吸道与否畅通。

有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困难状况与否得到改进。

三、肢体活动障碍

[有关因素]

偏瘫。

意识障碍。

神经肌肉障碍。

[重要体现]

病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。

病人偏瘫，肢体不能进行寻常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

[护理目的]

病人卧床期间生活需要得到满足。

病人在协助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。

病人达到最佳自理水平限度，如进餐、洗脸、梳头等。

[护理办法]

精确评估病人患肢活动能力，与病人共同制定护理筹划。

将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。

勉励病人积极锻炼患肢，对于所获得成绩予以必定和表扬。

及时协助和督促病人进行功能锻炼，依照病情在床上被动运动→床上积极活动→床边活动→下床活动顺序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。

被动运动幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢手法进行。

教会病人家属及陪人进行锻炼办法。

活动时需有人陪护，防止受伤。

配合针灸、理疗等，增进肢体功能恢复。

勉励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会需要。

[重点评价]

病人进行寻常生活活动能力与否提高。

病人肢体功能与否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及与否需要她人协助。

四、活动无耐力

[有关因素]

卧床时间过长。

身体虚弱。

瘫痪肢体肌肉发生废用性萎缩。

休息、睡眠时间局限性。

缺少动力，精神抑郁。

[重要体现]

活动耐力水平下降，不能完毕寻常活动。

完毕寻常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。

3．依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。

[护理目的]

能完毕寻常活动。

逐渐增长活动量时身体无不适感。

病人能讲述活动时节约体力办法。

[护理办法]

评估和记录病人对活动量耐受水平。

监测生命体征变化，病人锻炼时如浮现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应恰当限制活动量。

指引病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等协助完毕自理活动。

勉励病人独立完毕自理活动，增长病人自我价值观。

与病人和家属共同制定护理筹划，加强患肢康复锻炼，逐渐增长活动量，以达到增长其耐受水平目。

病人活动时，予以必要协助。

合理调节饮食构造，增长食物中蛋白质含量。

[重点评价]

病人活动耐力与否较前有所增长。

与否能独立完毕自理活动。

五、语言沟通障碍

[有关因素]

失语症。

意识变化。

文化差别，如说不同种语言，使用方言。

气管切开术。

[重要体现]

不能自主说话。

昏迷。

命名性失语、失写症，失读症。

语言表达力差，如语言欠流利。

气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。

呼吸困难导致说话困难。

[护理目的]

病人能与工作人员进行有效沟通。

病人能采用各种沟通方式表达自己需要。

[护理办法]

勉励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时予以表扬。

注意观测病人非语言沟通信息，体贴关怀病人，避免挫伤病人自尊心言行。

指引病人使用肢体语言和手势语言等各种沟通方式，以达到有效表达自己需要目。

对病人进行语言康复训练，运用图片、字画，以及小朋友读物等，从简朴开始，按照字→词→语段顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己需要。

多与病人交流，勉励病人多参加家属及朋友之间交谈，树立战胜疾病信心。

[重点评价]

病人沟通能力有无改进，与否能有效表达自己需要。

病人与否能积极与人交谈。

六、焦急

[有关因素]

健康状况变化在心理上导致威胁感。

环境变化。

经济承担过重压力。

[重要体现]

病人自诉焦急、烦躁不安。

病人对自己疾病预后表达担忧。

常伴心神不安，多虑、失眠。

病人为医疗费所导致经济承担过重而着急。

[护理目的]

病人能采用应对焦急有效办法。

焦急限度减轻或消失。

[护理办法]

结识到病人焦急，承认病人感受，对病人表达理解。

积极向病人简介环境和同病室病友，消除由于医院环境导致陌生和紧张感。

建立良好护患关系，理解病人需要，关怀和安慰病人，并设法为其解决实际需要。

耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。

指引病人采用放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。

必要时遵医嘱使用抗焦急药。

多与单位及家属联系，达到社会，家庭与医院互相配合。

尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。

[重点评价]

病人能否对的叙说和采用减轻焦急办法。

焦急限度与否减轻。

焦急感与否消失。

七、有发生褥疮也许

[有关因素]

肢体瘫痪。

长期卧床。

年老消瘦，营养不良。

感知变化。

大小便失禁。

[重要体现]

老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。

局部皮肤长期受压，皮肤发红，反映性充血。

出汗多，皮肤潮湿。

营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。

[护理目的]

不发生褥疮。

病人感到清洁、舒服。

[护理办法]

每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖动作，以免擦伤皮肤。

睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。

出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

每天热水泡脚，温水擦浴，增进机体血液循环。

[重点评价]

发生褥疮不利因素与否去除。

观测受压处皮肤变化状况。

有外伤危险

[有关因素]

肢体活动障碍。

躁动或精神障碍。

[重要体现]

病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。

运动量过度而导致肌腱牵拉伤。

病人躁动或精神障碍而导致坠床。

[护理目的]

病人处在安全环境，并有有效安全防护办法。

病人不发生受伤。

[护理办法]

对的评估病人危险因素，与病人和家属共同制定护理办法。

病人入厕或外出时有人陪伴，勉励病人寻找协助。

将病人经常使用物品放在容易拿取地方。

对意识障碍病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周边环境中设有障碍物，以防跌倒。

经常巡视病人，必要时予以关怀和协助。

进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，办法得当。

[重点评价]

病人有无受伤。

病房环境与否安全，防护办法与否妥当。

九、误吸危险

[有关因素]

吞咽神经受损。

意识变化。

咳嗽和呕吐反射减少。

鼻饲。

气管切开或有气管插管。

[重要体现]

吞咽障碍致口腔内有残留食物。

咳嗽和呕吐反射减少。

意识障碍。

进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。

[护理目的]

住院期间无误吸发生。

病人能采用