脑梗塞的护理计划样本.docx

1、脑梗塞的护理计划样本脑梗塞护理筹划人体最高耐受热约40.641.4。高达43则很少存活。因而，护士对发热病人应密切观测及护理 ：1、应注意对高热病人体温监测：每4小时测量体温一次，待体温恢复正常三天后可减至每日2次。同步密切观测其她生命体征，如有异常状况，应及时告知医生。2、用冰袋冷敷头部，体温39.5时进行酒精擦浴或药物降温，降温半小时后测体温并记录。3、补充营养和水分：高热时，由于迷走神经兴奋减少，使胃肠活动及消化吸取减少；而另一面，分解代谢增长，营养物质大量消耗。引起消瘦、衰弱和营养不良。因而，应供应高热、高蛋白流质或半流质饮食，并勉励病人进食，对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补

2、代谢之消耗。高热可使其机体丧失大量水分，应勉励病人多饮水，必要时，由静脉补充液体、营养物质和电解质等。4、加强口腔护理：长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内食物残渣易于发酵、增进细菌繁殖，同步由于机体抵抗力低下及维生素缺少，易于引起口腔溃疡，应加强口腔护理，减少并发症发生。5、高热病人由于新陈代谢率增快，消耗大而进食少，体质虚弱，应卧床体息减少活动。在退热过程中往往大量出汗，应加强皮肤护理，及时擦干汗液并更衣以防感冒。6、高热病人体温骤降时，常伴有大量出汗，以致导致体液大量丢失，年老体弱及心血管病人极易浮现血压下降、脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克体现，应密切观测，一旦浮现上述状况，应及时配合医生

3、及时解决，不恰本地使用退热剂，可浮现类似状况，应慎用。一、生活自理缺陷 有关因素 偏瘫。 意识障碍。 体力不支，虚弱。 认知障碍。 重要体现 不能进行寻常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。 依赖心理增强。 视力障碍，感知障碍。 护理目的 病人卧床期间感到清洁舒服，生活需要得到满足。 病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 病人恢复到本来寻常生活自理水平。 护理办法 协助病人完毕自理活动，勉励病人谋求协助。 将病人经常使用物品放在易拿取地方，以以便病人随时取用。 信号灯放在病人手边，听到铃声及时予以答复。 恢复期勉励病人独立完毕生活自理活动，以增进病人自我照顾能力和信心

4、，以适应回归家庭和社会需要，提高生存质量。 卧床期间协助病人完毕生活护理： 穿衣/修饰自理缺陷：指引病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。勉励病人穿较宽松柔软衣服，使穿脱以便和穿着舒服。穿不用系带鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可恰当摇高床头，需要时协助病人。 卫生/沐浴自理缺陷：协助病人完毕晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，予以恰当协助。必要时予以床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，予以必要协助。手纸放在病人伸手可及之处，必要时协助病人穿脱衣服。入厕时

5、注意安全，防止跌倒。勉励病人尽量养成定期排便习惯，保持大便畅通。必要时予以便器，协助其在床上排便。 进食自理缺陷：保持进行食场合安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充分进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食病人必要时予以鼻饲流质，并每天口腔护理2次。尽量勉励病人用健侧手进食。 重点评价 病人生活需要与否得到满足，床单位与否清洁、舒服。 病人自理能力与否得到提高，能进行哪些自理活动。 病人能否完全恢复寻常生活自理能力。 清理呼吸道无效 有关因素 1肺部感染。 2分泌物过多。 3咳嗽无力或疲乏。 意识障碍，认知障碍。 重要体现 呼吸音

6、粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。 呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。 因呼吸困难，使用辅助呼吸机。 动脉血气分析氧分压减少，二氧化碳分压升高。 护理目的病人呼吸道畅通，体现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 护理办法 保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。 保持室温在1822，湿度50%70%。 如果病人有痰鸣音，勉励病人咳嗽，指引病人有效排痰办法，必要时予以负压抽吸痰液。 指引病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 遵医嘱使用抗生素，注意观测药物疗效和药物副作用。 遵医嘱予以床旁雾化吸

7、入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎目。 在病人心脏能耐受范畴内勉励其多饮水。 重点评价 听诊肺部呼吸音与否正常。 呼吸道与否畅通。 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 呼吸困难状况与否得到改进。 三、肢体活动障碍 有关因素 偏瘫。 意识障碍。 神经肌肉障碍。 重要体现 病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。 病人偏瘫，肢体不能进行寻常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。 护理目的 病人卧床期间生活需要得到满足。 病人在协助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。 病人达到最佳自理水平限度，如进餐、洗脸、梳头等。 护理办法 精确评估病人患肢活动能力，与病人共同制定护理筹划。 将患肢置于功能位，防止足下垂、爪

8、形手等后遗症。 勉励病人积极锻炼患肢，对于所获得成绩予以必定和表扬。 及时协助和督促病人进行功能锻炼，依照病情在床上被动运动床上积极活动床边活动下床活动顺序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢手法进行。 教会病人家属及陪人进行锻炼办法。 活动时需有人陪护，防止受伤。 配合针灸、理疗等，增进肢体功能恢复。 勉励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会需要。 重点评价 病人进行寻常生活活动能力与否提高。 病人肢体功能与否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及与否需要她人协助。 四、活动无耐力 有关因素 卧床时间过长。 身体虚弱。 瘫痪肢体

9、肌肉发生废用性萎缩。 休息、睡眠时间局限性。 缺少动力，精神抑郁。 重要体现 活动耐力水平下降，不能完毕寻常活动。 完毕寻常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。 3依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。 护理目的 能完毕寻常活动。 逐渐增长活动量时身体无不适感。 病人能讲述活动时节约体力办法。 护理办法 评估和记录病人对活动量耐受水平。 监测生命体征变化，病人锻炼时如浮现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应恰当限制活动量。 指引病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等协助完毕自理活动。 勉励病人独立完毕自理活动，增长病人自我价值观。 与病人和家属共同制定护理筹

10、划，加强患肢康复锻炼，逐渐增长活动量，以达到增长其耐受水平目。 病人活动时，予以必要协助。 合理调节饮食构造，增长食物中蛋白质含量。 重点评价 病人活动耐力与否较前有所增长。 与否能独立完毕自理活动。 五、语言沟通障碍 有关因素 失语症。 意识变化。 文化差别，如说不同种语言，使用方言。 气管切开术。 重要体现 不能自主说话。 昏迷。 命名性失语、失写症，失读症。 语言表达力差，如语言欠流利。 气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。 呼吸困难导致说话困难。 护理目的 病人能与工作人员进行有效沟通。 病人能采用各种沟通方式表达自己需要。 护理办法 勉励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时予以表扬

11、。 注意观测病人非语言沟通信息，体贴关怀病人，避免挫伤病人自尊心言行。 指引病人使用肢体语言和手势语言等各种沟通方式，以达到有效表达自己需要目。 对病人进行语言康复训练，运用图片、字画，以及小朋友读物等，从简朴开始，按照字词语段顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己需要。 多与病人交流，勉励病人多参加家属及朋友之间交谈，树立战胜疾病信心。 重点评价 病人沟通能力有无改进，与否能有效表达自己需要。 病人与否能积极与人交谈。 六、焦急 有关因素 健康状况变化在心理上导致威胁感。 环境变化。 经济承担过重压力。 重要体现 病人自诉焦急、烦躁不安。 病人对自己疾病预后表达担忧。 常伴心神不安，多虑、失

12、眠。 病人为医疗费所导致经济承担过重而着急。 护理目的 病人能采用应对焦急有效办法。 焦急限度减轻或消失。 护理办法 结识到病人焦急，承认病人感受，对病人表达理解。 积极向病人简介环境和同病室病友，消除由于医院环境导致陌生和紧张感。 建立良好护患关系，理解病人需要，关怀和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 指引病人采用放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。 必要时遵医嘱使用抗焦急药。 多与单位及家属联系，达到社会，家庭与医院互相配合。 尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。 重点评价 病人能否对的叙说和采用减轻

13、焦急办法。 焦急限度与否减轻。 焦急感与否消失。 七、有发生褥疮也许 有关因素 肢体瘫痪。 长期卧床。 年老消瘦，营养不良。 感知变化。 大小便失禁。 重要体现 老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。 局部皮肤长期受压，皮肤发红，反映性充血。 出汗多，皮肤潮湿。 营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 护理目的 不发生褥疮。 病人感到清洁、舒服。 护理办法 每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖动作，以免擦伤皮肤。 睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 注意合理进食，加

14、强营养，增强抵抗力。 每天热水泡脚，温水擦浴，增进机体血液循环。 重点评价 发生褥疮不利因素与否去除。 观测受压处皮肤变化状况。 有外伤危险 有关因素 肢体活动障碍。 躁动或精神障碍。 重要体现 病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。 运动量过度而导致肌腱牵拉伤。 病人躁动或精神障碍而导致坠床。 护理目的 病人处在安全环境，并有有效安全防护办法。 病人不发生受伤。 护理办法 对的评估病人危险因素，与病人和家属共同制定护理办法。 病人入厕或外出时有人陪伴，勉励病人寻找协助。 将病人经常使用物品放在容易拿取地方。 对意识障碍病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周边环境中设有障碍物，以防跌倒。 经常巡视病人，必要时予以关怀和协助。 进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，办法得当。 重点评价 病人有无受伤。 病房环境与否安全，防护办法与否妥当。 九、误吸危险 有关因素 吞咽神经受损。 意识变化。 咳嗽和呕吐反射减少。 鼻饲。 气管切开或有气管插管。 重要体现 吞咽障碍致口腔内有残留食物。 咳嗽和呕吐反射减少。 意识障碍。 进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。 护理目的 住院期间无误吸发生。 病人能采用