河北省病历书写规范知情同意书公共告知部分Word版.docx

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河北省病历书写规范知情同意书公共告知部分Word版

XXX医院

入院告知书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

尊敬的患者或授权（法定）代理人：

您好！

首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了使您能够早日恢复健康，保证就医安全，现将您在我院就医期间注意事项告知如下，希望能够得到您和家人的配合。

您享有的权利和义务：

一、在我院就诊中您享有的权利。

1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、医疗费用、相应风险的权利，医务人员会将有关情况向您说明，对医务人员的解答，如您有不明之处，您对医生提出的治疗方案享有选择权和决定权。

3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医务人员，或者通过其他万式通知医务人员，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4、您可以书面委托您具有民事行为护理服务能力的近亲属作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决权及相关的签字事宜。

5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。

6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。

7、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或向卫生行政部门申请进行疗事故才支术鉴定，或向人民法院提起诉讼。

8、在诊治过程中，如对医务人员用药存在异议或出现过敏反应，您有权要求对争议药品予以封存，并有权提交合法机进行鉴定，对封存的药品，因不及时申请鉴定，导致无法判断事实，医院将不承担责任。

9、在诊治过程中，为提高工作效率，对相同治疗（检查）措施可能存在的风险，医院不再重复告扣，不再通知您重复填写知清同意书。

如您有特殊要求，请书面提出。

二、在我院就诊中您应履行的义务：

l、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。

根据您的陈述，医务人员填写的患者个人信息，您应当履行核实义务，发现个人信息填写错误，您应当要求医务人员即时予以更正，因个人信息错误，可导致无法报销医疗费用等后果。

2、您必须向医务人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，患者主诉、现病史，既往史、诊治经过、药物过敏史、家族史等均是根据您的陈述，由医务人员填写的，如发现填写错误，您有权要求即刻予以更正，一旦录入病历，将视为所有信息均正确无误，特此告知。

凡因隐瞒病情而发生延误诊治、影响报销等情况，后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医务人员的指导和安排，不要擅自翻阅，更不得擅自拿取病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

对于擅自拿取的病历，医院将不再保证其完整性和真实性。

4、入院后清您遵守医院规定，住院期问请勿擅自离开医院及外宿，以免发生意外。

由于您擅自离开医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

具有完全民事行为能力的患者，如果因个人行为造成意外伤害时，我院不承担任何责任。

5、不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

7、您应遵从医务人员根据您的病情为您定制的合理饮食以及合理生活建议。

8、您应遵从医生的医嘱，积极配合治疗、按时出院。

出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息、继续诊治并且保证定期复诊。

9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

经两次告知，仍不缴纳医疗费用的，医院有权终止治疗，并办理出院手续。

10、您不能要求医务人员为您提供虚假医学文书和票据。

11、您不能要求医务人员提供额外的、与患者无关的医疗服务。

12、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

13、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精妒、电饭煲、电暖气、充电器及其他家用电器，违者医院有权终止您的治疗，并要求办理出院手续，造成火灾的，您应承担相应法律责任。

14、为了保障患者生命安全，保证医务人员执行医疗行为，病室门不得反锁、拴死。

15、科室微波炉仅供患者热饭使用，请使用微波炉专用器皿，遵守微波使用时间和规则。

16、患者及家属请勿擅自操作热水锅炉，违反规定而造成的不良后果，我院不承担任何责任。

17、病区会定期进行紫外线照射消毒，请患者及家属配合，消毒期间禁止进入病房。

18、病房为公共场所，患者及家属个人的手提电脑、现金、证件、手机、住院押金条、餐卡等贵重物品请自行妥善保管，防止丢失。

如不慎丢失请及时报案，我院会予以配合。

19、除入住ICU病房外，对普通病房患者，医院无法完全提供专人24小时不间断看护，住院患者应妥排家属陪床，陪床人员负责患者生活协助及安全管理，防止患者出现坠床、摔倒、走失、自杀、伤人等意外。

20、为保证安全，请家属切勿和患者同睡一张床，若因此发生坠床而造成的后果，我院不承担任何责任。

21、病房内禁止携带使用折叠床、泡沫板、被褥等地铺用品。

22、请您爱护公共财物，自觉保持医院公共场所卫生清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。

请您不要泄露其他患者的病情和隐私。

23、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施或转专科医院进行治疗，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。

24、医务人员在为您提供医疗服务过程中，请您尊重医务人员的合法权利，不得向医务人员提过分要求，更不得辱骂、殴打医务人员。

25、一旦发生医疗纠纷，请您按正常程序处理，绝不能采取过激手段，扰乱医院正常诊疗秩序，否则承担相应法律责任。

26、患者在诊治过程中，如不幸去世，为查明死因，患者家属有权在48小时内要求进行尸体解剖。

在有冷藏尸体的情况下，申请尸体解剖的时间最长不超过一周。

患者亲属拒绝或延误尸体解剖，导致无法明确死因的，会影响主张权利。

上述内容，请签字前仔细阅读，一经签署，视为患者自愿同意接受并遵守医院告知的权利和义务。

告知医生签字：

患者或委托（法定）代理人签字：

年月日时分年月日时分

XXX医院

入院宣教

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

尊敬的患者或授权（法定）代理人：

您好！

首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了使您能够早日恢复健康，保证就医安全，现将您在我院就医期间注意事项告知如下，希望能够得到您和家人的配合。

1、病房每日会根据工作量在每日早晨5点——6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。

如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。

2、探视时间：

周一至周五：

下午3:

00——6:

00，周六、周日及节假日：

上午9:

30一11:

30，下午3:

00——6:

00，其他时间请不要安排探视。

学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。

同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水溃时请与工作人员联系及时要求工作人员予以清洁，防止滑倒、摔伤。

4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），为保证安全，睡觉时请将床挡抬起，不得随意摘掉床栏杆。

因不使用床栏杆造成的意外责任自负。

5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

6、住院期间您需要帮助时，可随时按呼叫器或其他方式与护士联系。

7、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。

同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。

8、我院为无烟医院，为了您及他人的健康，请您不要在病房吸烟。

9、由于部分药品的特殊性，所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃级由医院统一回收处理。

如果患者不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。

10、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！

我已知晓上述入院宣教的全部内容。

患者或授权（法定）代理人签字：

与患者关系：

患者或授权（法定）代理人通信地址：

患者或授权（法定）代理人工作单位：

联系电话：

年月日时分

XXX医院

授权委托书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

委托人（患者本人）性别年龄

有效证件类型及号码住址

受托人1：

性别年龄联系电话：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

受托人2：

性别年龄联系电话：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

受托人3:

性别年龄联系电话：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于2014年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字；当本人委托超过1人作为我的代理人时，其中任何一人签字均视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）2014年月日时分

受托人1签名：

（手印）2014年月日时分

受托人2签名：

（手印）2014年月日时分

受托人3签名：

（手印）2014年月日时分

XXX医院

病危病重通知书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

尊敬的患者或授权（法定）代理人：

您好！

您的家人现在我院科住院治疗。

目前诊断为

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、其他危及生命之情形，如：

上述清况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。

请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。

患者或授权（法定）代理人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。

我了解了患者病情危重，同时自愿表明如下意见：

同意或不同意医护人员进行下列治疗（同意划√，不同意划X，可多选）:

□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤

□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施

患者或授权（法定）代理人签字：

与患者关系：

患者或授权（法定）代理人通信地址：

患者或授权（法定）代理人工作单位：

联系电话：

年月日时分

XXX医院

输血／血液制品治疗知情同意书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1．患者基本情况：

输血目的：

血型：

输血史：

妊娠史：

输血前检查：

□ALTU/L□抗-HCV□HIV

□HBsAg□HBsAb□HBeAg

□HBeAb□HBcAb□梅毒

2．拟实施的输血方案：

□输异体血□输自体血

□输异体＋自体血□其他：

□输血液制品名称剂量及疗程

□住院期间多次输血治疗方案

输血品种：

输血指征：

输血疗程：

其他：

治疗潜在风险和对策：

在患者接受输血／血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血／血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液／血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗□期和潜伏期问题。

（窗□期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液／血液制品，仍有可能发生经血／血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血／血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2．我理解此治疗可能发生的风险：

过敏反应；严重时可引起休克；

发热反应；

感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

感染艾滋病、梅毒；

感染疟疾；

巨细胞病毒或EB病毒感染；

其他输血不良反应及潜在血源感染；

3．上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如

4．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危险外，医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况；其他：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

□有关输血／血液制品治疗的原因、必要性以及输血／血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解,受医学科学技术条件局限，在输血／血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血／血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

若在输血／血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名签名时间2014年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名时间2014年月日时分

医护人员陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血／血液制品治疗的原因、必要性以及输血／血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血／血液制品治疗相关的问题。

医生签名签名时间2014年月日时分

XXX医院

使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：

根据有关规定，下列药品／材料

□不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品／材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品／材料。

□下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担。

序号

自费药品／医用耗材／检查收费或药品费用较高

患者、法定代理人或授权委托人意见：

有关此种药品／材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

（患者或其授权的亲属在此签名）

医生签字

签名

日期

我同意使用，并同意个人承担此种药品／材料的费用。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：

关于药品和耗对其性告知内容详见具体的使闺说明书

XXX医院

拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

尊敬的患者或授权（法定）代理人：

您好！

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是您现在拒绝或者放弃我院医务人员建议的以下医疗措施：

特此告知拒绝或放弃上述医疗措施可能出现的后果包括但不限于：

l、拒绝或放弃医学治疗，使在我院原有的治疗中断，有可能导致病清反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、今拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者或授权（法定）代理人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医务人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或授权（法定）代理人签字：

与患者关系：

患者或授权（法定）代理人通信地址：

患者或授权（法定）代理人工作单位：

联系电话：

2014年月日时分

告知医生签字：

2014年月日时分

XXX医院

未愈患者自动出院或转院告知书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

尊敬的患者或授权（法定）代理人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者或授权（法定）代理人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果，包括但不限于：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他：

患者或授权（法定）代理人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或授权（法定）代理人签字：

与患者关系：

患者或授权（法定）代理人通信地址：

患者或授权（法定）代理人工作单位：

联系电话：

2014年月日时分

医务人员已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

告知医生签字：

2014年月日时分

XXX医院

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

尊敬的患者或授权（法定）代理人：

您好！

医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前处于疾病状态，存在潜在危险，随时会出现医疗意外情况，因此，患者不适合外出。

如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者或授权（法定）代理人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。

患者的外出行为与医护人员的意见相悖，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由：

；

外出时间：

2014年月日时分；

外出去向：

，联系电话：

；

预计回院时间：

2014年月日时分。

患者或授权（法定）代理人签字：

与患者关系：

患者或授权（法定）代理人通信地址：

患者或授权（法定）代理人工作单位：

联系电话：

2014年月日时分

告知医生签字：

2014年月日时分

XXX医院

尸体解剖告知书

患者姓名

科室

性别

年龄

病案号

尊敬的患者或授权（法定）代理人：

您的家人在我院科住院治疗，2014年月日时分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：

1、如家属对死者的死因有异议，应在患者死亡后48小时内进行尸检。

如在有尸体冷冻条件下，尸检时间可以延长至7日。

2、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而影响对死因判定的，自行承担责任。

3、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。

并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍