曲州市人民医院电子病历质量控制管理制度Word格式文档下载.docx

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1.病历资料的完整性；

2.病历完成的及时性；

3.核心制度的落实情况；

4.病情记录真实性、准确性；

5.知情同意谈话、签字的规范性；

6.重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量；

7.诊疗的合理性。

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五、电子病历的质控组织

（一）一级病历质控组（即科室质控组）：

各科主任任组长，由科室三级医师、住院总、护士长及科室其他医护人员组成。

设立科室病历质控医师（经科主任推荐，由本科及以上学历，升主治前1-2年的住院医师或主治医师或副主任医师担任），原则上每诊疗组设立一人。

1.质控组工作职责

全面负责本科室病历质量，制定本科室病历质量管理目标；

对本科室病历质量进行全程监控；

对本科室病历质量进行监督检查并提出持续改进意见；

参与住院医师病历书写规范化培训，指导住院医师病历书写工作。

质控医师协助科主任做好科室的病历质控，负责本科室住院病历归档前的质控工作。

2.一级病历质控组病历质控内容及方法

（1）运行病历：

诊疗组三级医生对本组运行病历进行实时监控，同时住院总每月抽查科室不同诊疗组的运行病历5份，主要监控核心制度的落实情况、诊治的合理性及病历书写及时性准确性，对其中存在的缺陷提出整改意见。

（2）归档前病历：

检查病历质控的重点内容。

要求质控率达100%，质控医师于病历归档前完成；

诊疗组三级医生对本组病历质量负主要责任，应对本组所有病历进行质控；

科主任对本科室的病历质量负主要责任，应对全科已出院的病历进行抽样检查，要求每月至少抽查二份不同诊疗组的病历，并在科室进行点评。

（3）归档病历：

住院总每月抽查科室不同诊疗组归档病历5份。

主要抽查病历要求：

内科住院5天以上病历；

外科术后住院3天以上病历；

死亡病历、非计划再次手术病历必查。

科室每月形成病历质量自查报告，对存在的问题进行原因分析，以持续改进病历质量。

（二）二级病历质控组：

质控处处长担任组长，成员由病案统计科主任、各科室正副主任、住院总医师、三级医师及副高以上职称的医师组成。

负责医院二级病历质量评估工作，完成每月运行病历、归档病案的监控工作；

指导各科室开展病历质量改进工作；

加强与各科室沟通，通报各科室的病历质控指标及病历缺陷；

同时负责对新进人员及进修实习生进行病历书写规范的岗前培训。

2.二级病历质控组具体质控内容和方法

对全院电子病历质量进行网上监控，主要监控内容：

诊疗知情谈话、与时限性相关的医疗文书等，发现缺陷在电子病历的欢迎界面实时提醒。

每月中旬在 OA上公示监控结果。

（2）归档病历：

质控处每月抽查归档病案8-12份/诊疗组，分配给全院二级质控医师进行质控。

内科住院5天以上病历；

死亡病历、非计划再次手术病

历必查。

（3）病案统计科质控：

病案统计科管理人员在病历归档时，负责对病案首页、单项否决的项目、病历完整性、病历排序等进行审查。

（三）三级病历质控组：

分管院长担任组长。

成员由质控处成员、大片主任及临床病历质控专家担任。

负责全院病历质量三级监控；

对重大病历质量问题进行研究处理；

对科室的病历质量处理申诉进行审核；

负责二级质控异常分数病案的抽查工作；

组织病历质控医师的培训工作。

2.三级病历质控组具体质控内容和方法

质控处每月对每个诊疗组抽查2份运行病历，参照《浙江省住院运行病历检查标准》进行质控，主要检查核心制度的落实情况、诊治的合理性及病历书写及时性。

质控处抽取部分二级质控异常分数的病历进行复查；

每季至少一次召开病历质量审核会议，对检查中发现乙级、丙级病历及违规记分情况进行讨论。

（四）病案管理委员会：

分管院长担任主任，成员由医务处、医患办、护理部、科教处、门诊部、信息处、病案统计科负责人及临床病历质控专家担任。

1.委员会职责

全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作；

制定和修改病案管理的规章制度；

定期对病案管理工作进行督促、检查和指导；

制定医院病历书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；

组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量；

在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

2.具体工作形式

每季度召开病案管理委员会会议，具体研究本季度病案质量管理情况。

六、病历质量检查信息反馈

各级病历质控组检查的结果通过电子病历质控系统反馈至经管医师；

对重大的缺陷问题，质控处通过整改通知书的形式，发送到科室要求限期整改。

科主任根据科室自查结果和医院检查结果，分析评价病历书写质量，并制定整改措施。

同时针对质控处提出的问题，对质控医师提出本月重点检查内容，督促整改措施落实情况，持续改进病历质量。

质控处把病历检查结果每季汇成医疗质量简报在OA网上进行公示并向各科室通报。

质控处每季向院长和分管领导汇报病历检查结果，并在病案管理委员会上报告，对病历质控中存在的问题进行分析、提出改进意见。

七、申诉处理

科室或个人对病历检查结果有异议时，一周内可以以书面形式向质控处提出申诉。

质控处组织审核，并将审核结果给予答复。

八、相关文件

（一）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）；

（二）《浙江省病历书写基本规范》（2003版）；

（三）《曲州市人民医院病历书写规范》（医院管理制度第五版）；

（四）《浙江省住院病历质量检查评分表》（2014版）；

（五）《浙江省住院运行病历检查标准》（〔2017〕2

号）。

九、文件实施

本制度经医院病案管理委员会会议讨论通过后，自发文之日起实施，由质控处负责解释。

门急诊病历、护理病历的管理制度另行制定。