《中国血糖监测临床应用指南》要点.docx

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《中国血糖监测临床应用指南》要点

《中国血糖监测临床应用指南》要点

自糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等糖尿病领域的里程碑研究发表以来，大量循证医学证据充分证明控制血糖可有效降低糖尿病并发症的发生风险。

血糖监测已成为现代糖尿病治疗“五驾马车”的重要组成部分，不仅成为调整医师治疗策略的依据，也在患者教育和自我管理、改变生活方式及降低低血糖和晚期并发症发生风险等方面发挥重要作用，被学术界誉为自胰岛素发现后糖尿病领域的主要成就之一。

近30年来，血糖检测技术和手段取得了飞速发展。

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制订合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。

随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。

目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、连续监测3d血糖的动态血糖监测（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）和2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白（HbA1c）的检测等。

其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（SMBG）及在医院内进行的床边快速血糖检测（POCT），是血糖监测的基本形式，HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，而CGM和GA反映近期血糖控制水平，是上述监测方法的有效补充。

近年反映1～2周内血糖情况的1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）也逐渐应用于临床。

一、毛细血管血糖监测

毛细血管血糖监测包括SMBG及在医院内进行的POCT血糖监测两种模式，它能反映实时血糖水平，评估餐前、餐后高血糖、生活事件（饮食、运动、情绪及应激等），以及药物对血糖的影响，发现低血糖，有助于为患者制订个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性，是糖尿病患者日常管理重要和基础的手段。

（一）SMBG

SMBG作为糖尿病自我管理的一部分，可帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态，并提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性。

（二）医院内血糖监测

医院内血糖监测可以通过实验室生化仪对静脉血浆或血清葡萄糖进行检测，但更多的血糖监测是通过快速、简便、准确的POCT方法来完成的，使患者尽早得到相应处理。

POCT方法只能用于对糖尿病患者血糖的监测，不能用于诊断。

（三）毛细血管血糖监测的方案

1.血糖监测的频率和时间点：

血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。

血糖监测的频率选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（一般为凌晨2～3时）。

2.血糖监测的治疗原则：

（1）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。

（2）使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后2h血糖，或在就诊前一周内连续监测3d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

（3）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：

①使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；②使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；③使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

（4）特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。

（5）对于患者进行监测后血糖控制的目标，建议根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》的综合控制目标实施。

某些特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病等）可实行较宽松的血糖控制标准，而妊娠期糖尿病患者应遵循2014年《妊娠合并糖

尿病诊治指南》的建议严格控制血糖水平。

3.具体监测方案见附录二。

（四）毛细血管血糖监测的影响因素

1.血糖仪的准确性因素

2.干扰性因素

3.毛细血管血糖与静脉血糖差异的因素

4.操作者技术因素

（五）患者教育

患者教育包括规范化的血糖测试和记录、血糖结果的解读及如何通过糖尿病教育使糖尿病患者认识到血糖监测的重要性，血糖测试结果本身对疾病的改善作用不大，需要医护人员和患者共同讨论血糖测试的结果并采取措施积极改变个体行为和调整治疗方案，才能使血糖监测成为有效的糖尿病自我管理的工具。

1.血糖测试和记录：

（1）测试前的准备，

（2）测试中的要求，（3）测试后的要求。

2.质量控制

3.毛细血管血糖数据管理

4.指导患者

（六）毛细血管血糖的局限性

采血部位局部循环差，如休克、重度低血压、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、重度脱水及水肿等情况下，不建议使用毛细血管血糖检测；针刺采血可能引起患者不适感；操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性；监测频率不足时，对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎；过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪。

二、HbA1c

HbA1c是反映既往2～3个月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。

（一）HbA1c的检测方法

（二）HbA1c测定的标准化

（三）HbA1c的临床应用

1.评估糖尿病患者的血糖控制状况：

根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》的建议，在治疗之初至少每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检测1次。

HbA1c测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。

2.诊断糖尿病：

以往由于HbA1c的检测不够标准化，故不推荐用于诊断糖尿病。

（四）HbA1c检测的优势

1.无需患者空腹，可以任意时间采血，不受进餐影响。

2.较静脉血糖更能反映长期的血糖情况，且不受短期饮食、运动等生活方式变化的影响。

3.HbA1c实验室检测方法正在开始标准化。

4.一些非血糖因素影响HbA1c而引起的误差少见，如血红蛋白病。

（五）影响HbA1c检测结果的因素

1.血红蛋白的更新速度对HbA1c数值的影响

2.药物

3.种族差异

4.样本贮存时间与温度

5.某些疾病状态

6.妊娠

（六）HbA1c的局限性

检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”，不能精确反映患者低血糖的风险，也不能反映血糖波动的特征。

三、GA

糖化血清蛋白（GSP）是血中葡萄糖与蛋白（约70%为白蛋白）发生非酶促反应的产物。

。

由于白蛋白在体内的半衰期较短，17～19d，所以GSP水平能反映糖尿病患者检测前2～3周的平均血糖水平。

GSP检测法特异性差，目前有逐渐被GA取代的趋势。

GA是在GSP基础上进行的定量测定，是利用血清GA与血清白蛋白的百分比来表示GA的水平，去除了血清白蛋白水平对检测结果的影响，因此较GSP更精确，近年来开始在临床逐渐得到推广应用。

1.GA的检测方法

2.GA的正常参考值

3.GA的临床应用

（1）评价短期糖代谢控制情况：

GA对短期内血糖变化比HbA1c敏感，通常认为GA测定可反映患者近2～3周内的平均血糖水平，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后疗效的评价，比如短期住院治疗的糖尿病患者，GA可能比HbA1c更具有临床参考价值。

（2）筛查糖尿病：

GA同样适合于糖尿病的筛查，GA≥17.1%时可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者。

（3）GA与糖尿病并发症：

已有证据表明GA作为一种重要的糖基化产物，与糖尿病肾病、视网膜病变及动脉粥样硬化等慢性并发症具有良好的相关性。

4.GA检测的优势：

对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病患者，HbA1c测定常被低估，而此时GA测定不受影响。

因此，GA较HbA1c更能反映血糖控制的情况。

5.影响GA检测结果的因素

（1）血白蛋白的更新速度对GA结果的影响

（2）体脂含量

（3）甲状腺激素

6.GA检测的局限性

相对于HbA1c来说，GA反映较短时间内的血糖控制水平，且目前尚缺乏有关GA与糖尿病慢性并发症的大样本、前瞻性研究，因此临床上对于长期血糖控制水平的监测，GA的使用应该谨慎。

GA不能反映血糖波动的特征。

四、1,5-AG

1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脱氧形式，其含量在多元醇糖类中仅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中显著降低，可准确而迅速地反映1～2周内的血糖控制情况，尤其是对餐后血糖波动的监测具有明显优越性。

五、CGM

CGM是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖。

因此，CGM可成为传统血糖监测方法的一种有效补充。

CGM技术分为回顾性和实时CGM两种。

（一）CGM的临床应用及适应证

回顾性CGM主要适用于以下患者或情况，包括：

（1）1型糖尿病；

（2）需要胰岛素强化治疗（如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：

①无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖，②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖，③血糖波动大，④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者；（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育：

CGM可帮助患者了解运动、饮食、应激、降糖治疗等导致的血糖变化，因此可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通。

此外，合并胃轻瘫的糖尿病患者以及特殊类型糖尿病患者等如病情需要也可进行CGM，以了解其血糖谱的特点及变化规律。

其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病，如胰岛素瘤等，也可应用CGM了解血糖变化的特征。

其中1型糖尿病、胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者是首选推荐进行CGM的人群。

在合适的情况下，CGM还可用作临床研究结果评估的有价值的方法。

实时CGM的血糖监测原理与回顾性CGM技术相似，主要特点是在提供即时血糖信息的同时提供高、低血糖报警、预警功能，协助患者进行即时血糖调节。

目前推荐的适应证为：

（1）HbA1c<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，使用实时CGM可辅助患者HbA1c水平持续达标，且不增加低血糖发生风险；

（2）HbA1c>7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作仪器；（3）有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；（4）住院胰岛素治疗的2型糖尿病患者，使用实时CGM可以减少血糖波动，使血糖更快、更平稳达标，同时不增加低血糖风险；（5）围手术期2型糖尿病患者，使用实时CGM可以帮助患者更好地控制血糖；（6）非重症监护室使用胰岛素治疗的患者，应用实时CGM有助于血糖控制并减少低血糖的发生。

（二）CGM的使用规范

1.准确性评判

2.动态血糖的正常参考值：

根据国内开展的一项全国多中心研究结果，推荐24h平均血糖值<6.6mmol/L，而24h血糖≥7.8mmol/L及≤3.9mmol/L的时间百分率分别<17%（4h）、12%（3h）；平均血糖波动幅度（MAGE）及血糖标准差（SDBG）分别<3.9mmol/L和1.4mmol/L作为中国人动态血糖正常参考值标准。

同时，初步分析表明24h平均血糖值与HbA1c具有良好的相关性，其中HbA1c为6.0%、6.5%及7.0%时，对应的CGM的24h平均血糖值分别为6.6、7.2和7.8mmol/L。

3.解读动态血糖图谱及数据的注意点：

（1）在解读结果时应着重分析血糖的波动规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是“纠结”于个别时间点的绝对血糖值。

（2）每次的监测数据仅反映既往短时间（如72h）血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化。

（3）推荐采用“三步法”标准分析模式解读动态血糖图谱及数据，简要而言，即第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每个步骤先观察低血糖、后看高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。