胸膜腔积液气胸液气胸X线分析诊断原则及注意事项.docx

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胸膜腔积液气胸液气胸X线分析诊断原则及注意事项

法医临床学实习指导

编者刘兴本刘技辉郑传斐徐晓明

中国医科大学

实习一神经系统检查方法

【目的要求】

1.掌握神经系统检查方法，重点掌握中枢神经系统和周围神经系统检查方法。

2.熟悉中枢神经系统和周围神经系统的组成；神经系统传导路。

3.了解常见神经系统疾病和损伤的表现和体征。

【教学内容】观看录象。

1.一般检查：

（1）意识状态：

①嗜睡：

患者处于病态的睡眠状态，能唤醒，唤醒后能配合检查及回答问题停止刺激后又入睡。

②昏睡：

患者处于熟睡状态，较重的痛或较响的言语刺激可唤醒，能作简单、模糊的答话，刺激停止后又转入熟睡。

③昏迷：

分为浅昏迷可深昏迷。

浅昏迷时，意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应，无语言应对，不能执行简单的命令，角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等无明显改变；深昏迷时，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等均消失，病理反射阳性。

如合并精神状态异常，可分为：

①意识模糊：

除意识清醒水平下降外，对周围环境的时间、地点、人物的定向力有障碍，对外界感受迟缓，反应不正确，答非所问。

②谵妄：

在意识清晰度下降的同时，有大量的错觉、幻觉，常躁动不安，定向力丧失，不能与周围环境建立正常的接触关系。

（2）精神状态：

认知、情感和意志行为方面的障碍，如错觉、幻觉、情感淡漠、情绪不稳、兴奋躁动等，根据理解力、计算力、分析判断能力及普通常识来判定有无智障，必要时可作智力测验。

（3）脑膜刺激征：

①颈强直：

被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。

被动屈颈时如抵抗力增强，郰为颈部阻力增高或颈强直。

在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。

②克匿格（Kernig）征：

患者仰卧位，下肢在髋及膝关节处屈曲成直角，检查者将其小腿在膝关节处伸直，如伸直受限（<1350）而疼痛时为阳性。

图1Kernig征检查法示意图

③布鲁金斯基（Brudzinski）征：

患者仰卧，检查者前屈其颈部时发生两侧髋、膝关节屈曲；叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲和内收；一侧下肢膝关节弯起，检查者使该侧大腿向腹部屈曲时，对侧下肢发生屈曲均为阳性。

图2Brudzinski征检查法示意图

2.脑神经检查：

（1）嗅视经：

嘱被检查者闭目并压住一侧鼻孔，用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品（如醋、香水、酒、香烟等）置于另一鼻孔下，让被检查者辨别各种气味。

两侧鼻孔分别测试，结果分为一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等，功能障碍提示同侧嗅神经损害。

鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍，

（2）视神经：

见眼科检查。

（3）动眼、滑车、展神经：

共同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。

①外观：

两侧眼裂有无增大或变窄，是否等大，上眼睑有无下垂，眼球有无处突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。

②眼球运动：

检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处，嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动，注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。

③瞳孔：

正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。

检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。

如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。

检查瞳孔的调节反射时，让被检查者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。

上睑下垂与眼球向内、向上及向下活动受限，均提示有动眼神经麻痹。

如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。

眼球向外转动障碍则为展神经受损。

两侧瞳孔大小不等、瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。

（4）三叉神经：

①面部感觉：

三叉视经的感觉纤维分布在面部皮肤、眼鼻及口腔粘膜。

常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉，两侧对比。

②咀嚼运动：

先观察咬肌颞肌有无萎缩，再用双手触按被检查者两侧该肌肉上，嘱被检查者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱被检查者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜，当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。

③角膜反射：

以细束的棉花轻触角膜外缘，正常可引起两侧迅速闭眼，同侧的称为直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射。

如以棉签轻触结合膜也能引起同样反应，称结合膜反射。

④下颌反射：

患者将口略为张开用叩诊锤叩击置于下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，此反射正常成人不易叩出，不当脑干的上运动神经元病变时，反射增强。

（5）面神经：

①视诊：

观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。

②运动：

嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作，比较两侧的对称性。

一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部与下半部面肌都瘫痪，如只有下半部面肌瘫痪，则为中枢性面瘫。

③味觉：

嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不能讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一。

先试可疑一侧，再试健侧，每种味觉测试完毕时，要用温水漱口。

面视经损伤舌前2/3味觉丧失。

（6）位听神经：

包括前庭和耳蜗神经。

①前庭神经：

询问被检查者有无眩晕、呕吐、眼球震颤及平衡失调等症状。

可作外耳道冷、热水灌注的变温试验，或作转椅的旋转试验。

正常时灌注冷水后引起眼震快相向对侧，灌注热水后引起眼震快相向同侧，持续1分30秒至2分。

前庭受损后反应减弱或消失。

旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧，持续30秒，如少于15秒，提示前庭功能障碍。

②蜗神经：

见耳科检查。

（7）舌咽、迷走神经：

两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。

①运动：

发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳，吞咽是否困难。

嘱患者张口观察软腭及腭垂的位置，一侧麻痹时，该侧软腭变低，腭垂偏向健侧。

嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均上提，腭垂居中，一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。

需要时用喉镜检查声带运动情况。

②感觉：

用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉，舌后1/3的味觉由舌咽神经所支配，检查方法同面神经。

③咽反射：

嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。

（8）副神经：

检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。

嘱患者作对抗阻力的转头颈（胸锁乳突肌）及耸肩（斜方肌）动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。

若副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该部肌肉也可有萎缩。

（9）舌下神经：

观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。

一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外。

核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动。

3.运动系统检查：

（1）肌肉形态：

注意肌肉的外形及体积，有无肌肉萎缩，可进行两侧对称部位对比。

（2）肌张力：

是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度。

检查方法用触摸患者肌肉硬度及被动伸屈其肢体时检查者所感知的阻力来判断。

肌张力降低表现为肌肉驰缓柔软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围扩大，见于下运动神经病元变；肌张力增高时肌肉较硬，被动运动时阻力增大，关节运动的范围缩小，见于上运动神经元病。

（3）肌力：

是指肌肉的收缩力量。

一般以关节为中心检查肌群的伸屈力量或外展、内收、旋前、旋后等功能。

检查方法：

让患者依次作有关的肌肉收缩运动，检查者以阻力抵抗，判断其肌力，或让患者用力维持某种姿势，检查者用力使其改变。

肌力的记录采用0-5级的六级分级法：

0级：

完全瘫痪。

1级：

肌肉可收缩，但不能产生动作。

2级：

肢体能在床面上移动，但不能抬起。

3级：

肢体能抬离床面，但不能抗阻力。

4级：

能作抗阻力动作，但较正常差。

5级：

正常肌力。

4.共济运动：

①指鼻试验：

让患者先将手臂伸直外展，然后用示指尖触鼻尖，以不同方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两侧比较。

小脑半球病变可看到同侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，或出现动作性震颤，且常见超过目标（辨距不良）。

感觉性共济失调时睁眼作无困难，闭眼时则发生障碍。

②跟膝胫试验：

患者仰卧，上抬一侧下肢用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。

小脑损害时抬腿触膝易出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇晃不稳。

感觉性共济失调时，病人足跟于闭目时难寻到膝盖。

③快复轮替动作：

嘱患者以前臂快速作旋前旋后动作，或以一侧手快速连续拍打对侧手背，或以足趾叩击地面等。

小脑性共济失调病人这些动作笨拙，节律慢而不匀，称快复轮替运动不能。

④误指试验：

患者坐于检查者对面，上肢前伸用示指从高处指向检查者伸出的示指，先睁眼再闭眼指。

正常人闭眼后的误差不超过20-50，一侧小脑病变时同侧上肢常向病侧偏斜，前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜。

⑤反跳试验：

患者用力屈肘时，检查者握患者腕部向相反方向拉，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，前臂屈曲立即被制止，小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，回收的前臂可反击到自己的身体。

⑥平衡性共济失调的检查：

闭目难立征（昂伯征Romberg征）：

嘱患者足并拢站立，两手向前平伸，闭目。

感觉性共济失调时睁眼站稳，闭眼时不稳，小脑性共济失调者睁眼闭眼都站不稳，闭眼时更明显。

起坐试验：

患者仰卧，两手交叉放于胸前，不用支撑试行坐起，正常人躯干屈曲、两下肢下压，小脑损害者则双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。

5.姿势与步态：

观察患者站立和行走时有无姿势和步态的异常。

常见的步态障碍有以下几种：

（1）痉挛性偏瘫步态：

病侧上肢内收、旋前，指、腕、肘关节屈曲，行走时无正常摆动，下肢伸直并外旋，足跖屈，举步时将骨盆提高，足尖着地，往外作划圈样移步前进，故又称划圈样步态，常见于急性脑血管病等后遗症。

（2）痉挛性截瘫步态：

行走时双下肢伸直，因内收肌张力高致双腿向内交叉，步态僵硬，形如剪刀故又称剪刀状步态。

见于先天性痉挛怀截瘫、双侧锥体束损伤的患者。

（3）共济失调步态：

行走时两足分开过宽，腿抬得高，足落地沉重，因重心易控制，故摇晃不稳，状如醉酒，称为醉汉步态。

小脑性共济失调者闭眼睁眼都很困难，闭眼时更甚。

感觉性共济失调者睁眼时走得较好，闭眼时不稳甚至不能行走，见于脊髓痨等。

（4）慌张步态：

全身肌张力增高，走路时步伐细小，足擦地而行，由于躯干前倾，身体重心前移，故以小步加速前冲，不能立即停步，而上肢前后摆动的联带动作丧失。

见于震颤麻痹者。

（5）跨阈步态：

见于腓神经麻痹而足下垂的患者，为使足尖离地，患肢抬得很高，如跨越旧式门槛的姿势。

（6）摇摆步态：

见于进行性肌营养不良症患者，由于骨盆带肌肉及腰萎缩无力，为维持身体重心平衡而脊柱前凸，步行时因不能固定骨盆，故臀部左右摆动，象鸭子走路，又称鸭步。

6.感觉系统检查：

检查者注意左右侧和远近端部分的对比，一般从感觉缺失部位查至正常部位或从四肢远端向近端检查。

检查时患者宜闭目，忌用暗示性提问，必要时多次重复检查。

（1）浅感觉：

检查痛觉可用大头针，检查触觉可用棉签或软纸片，检查温度觉可用装热水（40-500C）与冷水（5-100C）的试管，分别接触皮肤。

如触、痛觉无改变，一般可不作温度觉检查，要注意感觉障碍的部位和范围。

（2）深感觉：

①运动觉：

患者闭目，检查者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动50左右，由患者说出“向上”或“向下”的方向。

②位置觉：

患者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，让患者说出所放位置，或用另一肢体模访。

③振动觉：

用振动着的音叉柄端置于骨突起处，如手指、桡尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、足趾、内外踝、胫骨、膝盖、髂棘等处，询问有无振动感觉，注意感受时间，两侧对比。

（3）复合感觉：

①形体觉：

患者闭目，让其用单手触摸常用的熟悉物件，如钢笔、硬币等，嘱其说出物件的形状、名称，两手比较。

②定位觉：

患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱患者指