北京住院医师规培考试风湿病例.docx

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北京住院医师规培考试风湿病例

病历1患者金某某，女性，47岁。

公务员，北京宣武区欢乐家园25-2-501。

2009年11月18日入院。

患者13年前患者无明显诱因出现双侧手足关节疼痛，未系统治疗，渐出现双膝、双肘、双肩等关节疼痛，晨起后加重，伴晨僵，持续超过1小时，至我院，诊为类风湿性关节炎。

先后于我院、中日友好等多家医院住院治疗，口服中药，消炎镇痛药为主治疗，曾服用甲氨蝶呤片（10mgqw）三年，疗效不佳，6年前出现双手、足关节畸形，膝关节强直，多关节活动受限。

05年5月曾因双手、双肩关节疼痛加重于我院风湿科住院，以中医为主治疗症状减轻后出院。

出院后病情尚稳定。

今年初因受凉后出现发热（39℃），咳嗽、咳痰，关节疼痛加重，伴胸腔积液、心包积液于中日友好医院诊治，诊断为：

1.类风湿性关节炎，2.系统性红斑狼疮？

给予强的松（35mgqd）口服，症状缓解，此后约两周减药半片，目前口服强的松8.75mg，4天前再次出现发热，体温最高达38.9℃，为求系统治疗，遂于今日再入我院。

刻下症见：

全身关节疼痛，以双手近指、掌指、腕、肘、肩等关节疼痛红肿明显，伴发热、咳嗽、咽痒，无畏寒，无咯痰，饮食夜眠可，头发脱落明显，皮肤无光过敏现象，大小便正常。

患者既往否认肝炎，结核等传染病史，无高血压，糖尿病史，无外伤、输血史，03年5月份曾于我院骨科行第一跖趾关节人工关节置换术、第2－5跖骨头切除术、第1－5近趾间关节成形术，03年底于北京市第一人民医院行双膝关节人工关节置换术。

对青霉素、磺胺类药物过敏。

.

体格检查：

T38℃P94次/分R20次/分BP120/80mmHg神志清晰，精神正常，营养稍差，发育良好，扶入病房，自主体位，查体合作。

舌质红，苔黄，脉数。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。

双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。

颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。

心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，双下肢不肿。

神经系统检查：

生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体：

左手第2指呈天鹅颈样畸形，右手第2、3、5指呈天鹅颈样畸形，有第4指呈纽扣花样畸形，腕关节伸约50，屈约250，双肘屈约1000，伸约－300，两侧髋关节屈曲外展、双膝关节屈伸受限，双膝关节伸侧可见一长约10cm手术疤痕，各关节局部无红肿。

脊柱生理屈度可，无压痛、叩击痛。

辅助检查：

2009年5月18日查：

RF92.4IU/ml今日急查血常规示：

WBC4.08×109/LRBC3.75×1012/LHGB101g/LNEU%81.60%LYM%15%

病历2患者文某，女，37岁。

农民，北京顺义潮白村，2009年11月18日入院。

患者5年前产后出现双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双足跖趾关节疼痛，伴肿胀，就诊于贵阳医学院附属医院，诊为“类风湿关节炎”，予扶他林及中成药治疗，效不显，后患者于私人诊所自服“关节丸”胶囊1年，服药期间，疼痛缓解明显，2年前双足关节渐腓侧偏斜，1年前出现右髋关节疼痛，活动不利，10天前至积水潭医院就诊，诊断为类风湿关节炎，予甲氨喋呤10mgqw、爱诺华10mgqd及迪克，为求系统诊治来我院就诊并收入院。

刻下症见双腕关节、双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节、右肘关节、右髋关节疼痛，伴肿，关节喜暖怕冷，遇寒及阴雨天症状加重，腰痛，晨僵，时间0.5-1小时，畏寒怕风，无下颌关节及胸锁关节疼痛，无皮下结节及皮疹，无恶寒发热，无雷诺现象，无胸痛咳嗽，无咳痰咯血，无脱发及光过敏，食纳可，夜寐安，二便调。

否认肝炎结核等传染病史。

否认糖尿病肾病等慢性病史。

否认消化道溃疡史。

否认输血史。

否认牛皮癬。

对磺胺药过敏，否认食物过敏史。

体格检查：

T36.5℃P84次/分R20次/分BP110/60mmHg神清语利，发育正常，营养中等，正力体型，对答切题，跛行，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光反射存在对称。

耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

HR84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢轻度指凹性不肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

舌淡红，苔薄白，脉沉细。

专科情况：

双腕关节肿，皮温正常，右手掌指关节（Ⅲ）肿大，压痛（+），右肘关节压痛（+）肿，右髋关节外展外旋受限。

辅助检查：

（2009-10-27）双膝关节X片示关节面光滑清晰，间隙正常，周围软组织无肿胀，未见异常。

（2009-11-16）ESR39mm/h，IgG1330mg/dl（723-1685），IgA359mg/dl（69-382），IgM383mg/dl（63-277），C3143mg/dl（85-193），C441.9mg/dl（12-36），RF149IU/ml（0-30），CRP9.77mg/dl（0-0.8），肝肾功示正常，血常规示WBC9.00×109/L、RBC4.35×1012/L、HB127g/L、HCT0.376、NEUT%83.5%、NEUT7.5×109/L、PLT218×109/L。

病历3患者王某某，男，31岁，工人，2009年11月13日入院。

.于15年前无明显诱因出现左膝及腰骶部疼痛，自服消炎镇痛药（具体不详）后症状缓解，后双膝，双髋，腰骶部反复疼痛，伴有晨僵，并时有颈部僵硬感。

于01年于当地医院住院2月，予芬必得1＃potid消炎止痛；甲氨喋呤调节免疫（具体用量不详）；并配合输液治疗（具体不详），症状缓解出院。

出院后未系统治疗，自行间断服用芬必得及强的松1个月。

05年5月至北京北亚医院查ESR:

46mm/h，HLA-B27（+），骨盆平片示：

骶髂关节间隙模糊不清，部分关节融合；腰椎正侧位示：

AS中晚期改变，诊为“AS”。

4天前患者骶髂关节、右髋、右腹股沟疼痛加重，晨僵明显，约20分钟，活动后减轻，休息后加重。

右髋及右膝活动受限。

为求系统中医治疗至我病区住院治疗。

刻下：

腰背部、骶部僵硬疼痛，双侧骶髂关节、双侧腹股沟处及右膝疼痛，并伴有活动受限，阴雨天疼痛加重。

夜间翻身困难，畏风寒。

颈部疼痛不甚，活动受限。

无口腔溃疡，无足跟痛，无反复低热盗汗，纳眠可，二便调。

否认既往肝炎结核等传染病史，否认高血压，糖尿病等慢性病史，否认手术史。

否认“虹膜睫状体炎”病史。

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.9℃P85次/分R19次/分BP135/90mmHg。

神清语利，发育正常，营养良好，正力体型，面色正常，表情自然，对答切题，右下肢被动屈曲、外展位，行走困难，由轮椅推入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，右上肢可见烧伤瘢痕，遍布整个右前臂及右掌心掌背，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光放射对称存在。

耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，咽部颜色正常，扁桃体无肿大。

颈部僵硬，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区、脾区、双肾区无叩痛，双下肢不肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉弦。

专科情况：

颈椎、腰椎生理曲度消失，右髋关节呈屈曲40。

外展10。

畸形。

双侧骶髂关节处压痛，左侧4字试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，双侧髋关节运动受限，左侧以旋转受限为主，右侧旋转，内收外展，屈伸均明显受限。

右膝关节屈曲受限，左膝活动可。

骨盆挤压分离试验阳性，枕墙距5.5cm；指地距38cm；胸廓活动度1.5cm。

颈椎背伸明显受限，左右旋转45。

，左右侧弯20。

，腰椎活动各个方向均明显受限。

辅助检查：

骨盆平片（20009-5-13）示：

骶髂关节间隙模糊不清，部分关节融合；腰椎正侧位片（20009-11-13）示：

AS中晚期改变；血常规（2009-11-13）：

WBC7.3×109/L，N%66%，L％29.6％；尿常规（2009-11-13）：

RBC0－1/HP；免疫指标（2009-11-13）：

ASO（2+），RF（-），ESR46mm/h；C31.4g/L，C40.4g/L；CRP（+）；HLA-B27（+）；IgA14.3g/L，IgG2.1g/L，IgM0.9g/L。

病历4患者桂某某，女，54岁，退休，9年前开始双手近端指间关节、掌指关节肿胀、疼痛，伴晨僵约1小时，渐累及双腕、双足关节，查RF>90IU/L，2年前开始双手小关节肿痛加重，双膝关节肿痛，以左侧为甚，予羟氯喹、爱若华、柳氮磺吡啶及关节腔注射得宝松、施沛特治疗，症状改善。

1周前开始，各关节肿痛加重，2009年11月13日入院。

刻下症：

各关节肿痛，夜间疼痛加重，时有低热，关节局部发热，乏力，怕冷，胃脘不适，纳眠可，小便调，大便偏干。

1989年曾患甲状腺功能亢进症，1999年患慢性贫血，颈椎病病史3年，骨质疏松病史3年，否认冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物及药物过敏史。

体格检查：

T36.0℃P78次/分R20次/分BP145/60mmHg神志清楚，精神正常，发育正常，营养良好，负力体型，步入病房，查体合作。

舌质暗红，苔少，边薄黄腻，脉细滑。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。

心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、脾区、双肾区无叩痛。

双下肢不肿。

专科情况：

颈椎活动度受限，颈椎旁肌压痛（＋），双手多个近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛（＋），双腕关节肿胀、压痛（＋），右腕关节活动度受限，背伸30°，双侧膝关节轻度肿胀，髌下囊压痛，双侧髌骨研磨试验（+），双膝浮髌征（－），双侧足趾压痛，双手握力：

左5mmHg，右5mmHg。

病历5患者王某某，女，39岁，公务员，2009年11月13日入院。

1994年患者无明显诱因出现四肢多关节游走性疼痛，1995年四肢多关节疼痛加重，伴有发热、皮疹，双手指间关节、腕关节肿胀，曾就诊于301医院，经检查诊断为“RA”并收入院治疗，予以环磷酰胺、甲氨喋呤、瑞德，扶他林等药治疗好转出院。

出院后因疗效不显自行停用甲氨喋呤、瑞德等药，改用蚂蚁类风湿灵（具体药物组成不详）内服治疗2年余，规律服药期间，病情控制尚可。

2006年再次因四肢多关节疼痛加重伴有发热，遂到中日友好医院住院治疗，住院期间予以中药汤剂、帕夫林、来氟米特及强的松（3＃poqd）等药物综合治疗后好转出院，出院后常规服用强的松，并逐渐减量，现在强的松服用2＃poqd。

近十余天由于四肢多关节疼痛加重，遂来我院就诊，并收入院治疗。

现症见：

双手多指间关节、双膝关节肿痛，余四肢关节僵硬不适，时有疼痛，发热，无恶寒，晨僵，持续4小时左右，皮肤瘙痒不适，咽部痰多，口干，周身乏力，无咽痛，无明显怕风怕冷，无雷诺现象，无口腔溃疡，无光过敏现象，脱发不明显，纳尚可，寐欠佳，二便尚调。

既往史：

1969年曾患有缺铁性贫血，经治疗半年后痊愈；高血压病史2年，最高150/90mmHg，偶尔服用降压药（具体不详）；否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术史。

十天前因发热，于当地诊所静点氨苄青霉素后，周身出现皮疹、皮肤瘙痒不适。

有血塞通、氨苄青霉素过敏史。

体格检查：

T37.6℃P80次/分R19次/分BP150/90mmHg青年女性，神清语利，发育正常，营养中等，面色正常，表情自然，对答切题，自动体位，搀扶入病房，查体合作。

舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑，尺脉弱。

颈胸部、双下肢及臀部散在红色米粒大小皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射对称存在。

耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无肿胀。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

双手诸指间关节呈梭形肿胀，压痛，双侧肘关节伸展稍受限，双膝关节内侧肿胀，浮髌征（－），局部皮温偏高，双膝关节屈伸受限，活动度，800～1750，双髋关节活动明显受限，右肩关节抬举轻度受限，双足大趾呈外翻畸形，余关节活动自如。

双手握力：

左60mmHg，右50mmHg。

辅助检查：

（2009-11-11）RF+CRP+免疫球蛋白：

RF4.5IU/LCRP128.10mg/L，IgG15.7g/L，余正常；ESR：

51mm/h。

病历6

患者李某某，女性，35岁，于2009年4月7日12点10分由门诊收入院。

患者4月前无明显诱因出现间歇性发热，最高体温39.6℃，伴有四肢肌肉、关节疼痛，在当地医院就诊，经检查诊断为“成人still病”，并收入院治疗2周好转出院。

出院后坚持服用甲氨喋呤po10mg1/W，强的松60mgpoqd，体温正常，病情尚平稳。

当强的松用量减至10mgpoqd，患者病情复发，出现间歇性高热，伴有四肢肌肉关节疼痛。

遂来我院就诊并收入院治疗。

刻下症见：

间歇性发热，体温波动在36.2℃~38.9℃，随发热出现颈、胸部皮疹，热退疹消，伴有四肢肌肉、关节疼痛，口苦口干，纳差，时有胃脘部疼痛，体倦乏力，小便黄赤量偏少，大便偏干，每1～2日一行。

既往病史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，有痔疮（混合痔）病史10余年，否认药物、食物过敏史。

查体：

T38.8℃，P108次/分，R27次/分，BP110/80mmHg。

神清语利，精神可，发育正常，营养一般，超力体形，自主体位，查体合作，步入病房。

舌质暗红，苔薄白腻，脉滑细数。

颈胸部及背部散布红色丘疹、压之退色，粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，耳鼻口通畅，无特殊分泌物，口唇无发绀，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、双肾区无叩痛。

莫菲氏征（－），麦氏点压痛（－）。

双下肢未见指凹性水肿。

生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：

颈腰椎活动自如，四肢关节无肿胀但压痛明显，双侧“4”字试验（—），双侧直腿抬高试验（－），双侧浮髌征（－）。

辅助检查：

（2009-4-7我院门诊查）血常规：

WBC17.82×109/L，LYM2.3×109/L，LYM％12.9％，NEUT14.85×109/LNEUT%83.3%PLT335.00×109/L；类风湿因子4.5IU/ML，ASO58.90IU/ML，ESR46mm/h。

肝肾功示：

除ALT42.20U/L升高外，余正常，便常规与尿常规均正常。

病历7

患者段某，男，21岁，于2009年4月27日由门诊收入院。

患者于1996年无明显原因出现双膝关节肿胀疼痛，伴发热，在当地医院就诊，经检查拟诊为“强直性脊柱炎”，予以输液、口服中药（具体用药不祥）治疗后症状缓解。

1999年开始出现双髋部疼痛，以左侧为甚，关节活动受限，又至河南风湿病医院就诊，查HLA-B27（＋），经口服该院自制药（具体用药不祥）后症状缓解。

于两年前开始出现腰背部僵硬疼痛，晨起后明显，夜间翻身困难，曾来我院风湿科就诊并收院治疗28天，病情好转后出院，出院后间断服中西药治疗。

10天前无明显诱因出现低热，伴有右侧肩关节疼痛、右侧膝关节肿胀痛。

为求中医系统治疗，于今日来我院就诊并收入我病区。

刻下症见：

腰背部僵硬疼痛，晨起时明显，夜间翻身困难，伴有右侧肩关节疼痛，右侧髋部隐痛不适，两侧膝关节肿胀痛，腰膝酸软，右侧为甚，无畏寒怕冷，纳寐可，二便调。

发病以来无球结膜充血，无口腔溃疡。

.否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，有青霉素过敏史。

否认遗传性疾病家族史。

体格检查：

T37.6℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

神志语利，精神正常，发育良好，营养良好，正力体型，自主体位，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

舌质暗红，苔薄白腻，脉弦细滑，尺脉弱。

双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻中隔无偏曲，耳鼻口未见异常分泌物，口唇无紫绀。

咽部粘膜稍充血，双扁桃体无肿大。

气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区、脾区、双肾区无叩击痛。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

颈椎活动度可，腰椎活动受限，指地距23cm，枕墙距5cm，胸廓活动度5cm。

Schober试验（+），左侧“4”字征（+），右侧“4”字征（－），骨盆挤压、分离试验（－），两侧直腿抬高试验（－），两侧髋关节外展、内收及后伸无明显受限。

辅助检查：

骶髂关节CT示：

符合强直性脊柱炎改变。

病历8

患者刘某某，女，56岁于2005年7月13日由门诊收入院。

患者2004年冬出现右手指间关节胀感，右膝关节疼痛，未予治疗。

今年3月出现右手第一近端指间关节肿胀，疼痛不显，至当地医院查RF、ASO、UA正常，未确诊，口服消炎止痛药，效果不显。

后至沧州地区中心医院，诊断为“RA”，治疗约20天，症状不缓解。

先后至天津骨科医院静点骨肽、口服普威、风痛宁胶囊及中药汤剂治疗。

同时患者于2005年4月起自服河南某地外购药（成分不详）。

入院5天前自停此药后症状加重。

现为求中医系统治疗至我院，收入我病区。

入院时见：

全身多关节疼痛，以双手指间关节、双膝关节为重。

晨僵可持续至午后。

伴有双下肢沉重无力，咽痛，口苦口粘，无发热，无口眼干燥，无结膜炎，食纳可，夜寐安，小便黄，大便粘滞不爽。

既往体建。

否认肝炎结核等传染病史。

否认糖尿病肾病等慢性病史。

否认药物及食物过敏史。

否认外伤史。

体格检查：

T37.3℃，P85次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。

神清语利，发育正常，营养中等，面色正常，表情自然，对答切题，自动体位，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

舌质红，苔黄腻，脉弦细滑。

头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光放射正常存在。

耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，咽部色红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。

神经系统检查：

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

双腕关节活动度可，压痛阳性。

左手第一、第二远端指间关节、掌指关节压痛，关节局部皮色暗，局部皮温高。

右手第一至第五指近端指间关节、第二至第四指远端指间关节、第一及第三指掌指关节压痛，关节局部皮色暗，局部皮温高。

骨盆挤压分离试验（—），双膝关节浮髌（—）、屈伸时可及骨摩擦音。

双肩活动度可。

双踝关节外侧肿，局部皮温高，关节活动度可。

握力：

左20mmHg、右15mmHg。

辅助检查：

双手x线片示：

符合类风湿关节炎改变。

病历9

患者孙某某，女性，66岁。

于2008年7月21日由门诊以“干燥综合征”收入院。

患者2003年出现口眼干燥，进食硬物需用水送下，协和医院经检查确诊为“干燥综合征”，给予雷公藤多甙片、白芍总苷胶囊等药口服治疗，后因出现肝功异常而停服。

之后未系统治疗，症状无明显缓解。

现患者为求中医系统诊治至我科门诊，收入我病区。

刻下见：

口干舌燥，时欲饮水，进食硬物需用水送下，目睛干涩。

伴有心慌气短，体倦乏力。

患者无发热，无关节肿痛，无皮肤干燥。

纳差，寐可，二便调。

既往否认冠心病、糖尿病、肾病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认家族病史。

否认药物食物过敏史。

体格检查：

T36.3℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg神清语利，发育正常，营养中等，面色正常，表情自然，对答切题，自动体位，步入病房，查体合作。

舌质暗红，舌边有瘀斑，苔薄黄乏津，脉弦细涩。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小形态适中，五官无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光放射存在对称。

耳廓无畸形，无牵拉疼痛，口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

HR88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脾区轻度叩痛，肝区、双肾区无叩痛，双下肢无水肿。

神经系统检查：

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

口腔可见多个义齿。

双膝关节无肿胀，双侧浮髌试验阴性，双膝关节活动度正常，屈伸时可触及骨摩擦感。

握力：

左90mmHg、右75mmHg。

辅助检查：

（2003-10协和医院）抗ENA抗体谱阴性；RF398.0u/ml；唾液分析：

流率0，IgA29u/ml（<14），B2微球蛋白0.7ug/ml；总补体61.5u/ml；ANA、抗ds－DNA、抗着丝点抗体均阴性。

唇腺活检：

少许小涎腺组织，腺泡未见萎缩，导管轻度扩张，导管周围可见灶性淋巴细胞、浆细胞浸润。

（2008-6濮阳油田总医院）高敏C反应蛋白27.85mg/dl，RF220.8u/ml，ESR100mm/h，IgG27.08g/l。

（2008-7濮阳油田总医院）胸部CT：

1.双侧胸膜增厚粘连、多发钙化；2.双肺下叶部分纤维灶。

病历10

患者衣某某，男性，46岁。

主因“腰骶部及双髋关节僵硬疼痛3个月”于2009年4月17日由门诊收入院。

患者3个月前无明显诱因出现腰骶部及双髋关节明显疼痛，僵硬明显，活动后减轻，休息后加重，夜间翻身困难，难以入睡，至当地医院化验后未予确诊，后至第四军医大学西京医院化验检查后诊为“强直性脊柱炎”，给予安痛舒贴外用，依托度酸、安络痛口服，效果不显。

近一周时有发热，今至我院住院以寻求系统诊治。

刻下见：

腰骶部及双髋关节明显疼痛僵硬不适，活动后略有减轻，休息后明显加重，夜间翻身困难，难以入睡，腰部及双髋关节活动明显受限。

伴有口苦口粘，时有疲乏无力感，纳可，眠差，二便调。

既往：

患银屑病20余年，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病病史，否认眼球发红、足跟疼痛史。

否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T36.7℃，P90次/分，R19次/分，BP125/75mmHg神清语利，精神正常，发育正常，营养良好，正力体型，缓步入病房，查体合作。

舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑，尺脉弱。

头皮、躯干及四肢可见大片皮损区，脱屑明显，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。

双瞳孔正大等圆，对光发射存在。

耳鼻口未见异常分泌物，口唇无紫绀。

咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗。

气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。

心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、脾区、双肾区无叩痛。

双下肢不肿。

专科情况：

颈椎生理曲度存在，运动正常；腰椎生理曲度消失，屈0°、伸0°、左侧弯0°、右侧