深圳市社区公共卫生服务包.docx
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深圳市社区公共卫生服务包
深圳市社区公共卫生服务包
第一部分社区诊断服务包
第二部分社区健康教育与健康促进服务包
第三部分社区预防接种与传染病防制服务包
第四部分社区妇女保健服务包
第五部分社区儿童保健服务包
第六部分社区慢性病综合防治服务包
第七部分社区老年保健服务包
第八部分社区康复服务包
第九部分社区心理卫生服务包
第一部分深圳市社区诊断服务包
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
（一）基本项目
1、分析社区人口数量、结构、变化趋势；
2、分析社区健康需要，明确健康需求；
3、掌握及分析社区可动员资源；
4、确定社区主要健康问题、高危人群及其高危因素；
5、提出相应的干预措施与干预计划；
6、形成社区诊断报告。
（二）扩展项目
1、总结或回顾本社区既往公共卫生工作的成效；
2、向社区相关机构提供社区诊断的主要内容、干预措施及建议，争取得到社区机构的参与，充分利用社区资源，共同制定对本社区主要健康问题进行综合干预的工作计划并实施；
3、对本社区主要健康问题、高危人群及其高危因素进行干预的阶段性效果评价。
三、服务流程
深圳市社区诊断服务流程图
确定目标社区
明确社区诊断的目的与方法
采集数据资料
整理
分析
确定社区主要健康问题
形成社区诊断报告
制定干预计划
评价
实施
社区健康服务中心
（一）确定目标社区
社区所在地域、服务范围、面积、社区类型及其特点、社区经济状况、社会和文化背景、特殊的风俗民情等；了解社区内主要小区、厂矿企业、机构、学校及托幼机构、医疗机构等社区资源情况，并对社区资源进行分类和分析，掌握社区可利用资源。
（二）明确社区诊断的目的与方法
在开始资料收集前，应该将本次社区诊断的目的、需要收集的资料及其调查方法等有一个周详的设计。
社区诊断的目的有：
①确定社区的主要健康问题；②了解社区居民对卫生服务需求的总量、需求分布状况、所需的服务类型及服务的利用现况；③寻找造成这些卫生问题的可能原因和影响因素；④了解社区卫生服务供给能力及可利用的卫生资源情况，为满足服务需求需如何改进与协调管理；⑤确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及相关影响因素；⑥为社区综合防治效果的评价提供基线调查，并评价卫生计划的执行情况。
通过随机抽样进行本底调查或入户调查、居民周期性体检、查阅文献、到业务指导机构和社区机构（部门）了解相关信息，以及日常服务中收集，以及设计调查表进行调查等方式进行信息的采集。
（三）数据资料的采集、整理与分析
数据资料的采集与分析包括：
1、社区基本资料，包括：
社区所在地域、服务范围、面积、社区类型及其特点、社区经济状况、社会和文化背景、特殊的风俗民情等。
2、社区人口学资料，包括：
社区总人口、总户数，户籍类型及结构，掌握老年人、育龄妇女、儿童、残疾人、低收入人群、孕产妇、新生儿等重点人群情况，以及掌握社区死亡人数等；分析社区人口特点，包括年龄结构、社区大多数人群的年龄集中趋势、职业结构、社区负担系数、出生率、人口增长率、人口居住特点等。
3、社区资源，包括：
社区内主要小区、厂矿企业、机构、学校及托幼机构、医疗机构等社区资源情况，并对社区资源进行分类和分析，掌握社区可利用资源。
4、社区需求，包括：
社区居民病就医流向、社区健康服务知晓率和利用率、对社区健康服务机构的需求（含服务项目、药品及人员要求等），以及社区居民对社区健康服务基本服务功能的需求状况与分析等。
收集到社区诊断的数据资料，先进行数据质量评价，确认数据的可靠性，进行数据的整理、逻辑检错处理等，根据定量、定性资料分类的原则进行整理与分析。
（三）确定社区的主要健康问题、高危人群及其危险因素
通过随机抽样进行本底调查、居民周期性体检、查阅文献、到业务指导机构了解相关信息以及日常服务得到信息等方式，调查社区居民的两周发病、上年度重大疾病情况，并对疾病进行排序，列出本社区前十位常见病。
从社区面临的健康问题中筛选并确定主要健康问题，通过本底调查以及获取相关信息后，针对本社区可能存在的某一种主要健康问题进行定向调查，确定本社区存在的主要健康问题、高危人群及其高危因素，并对社区主要健康问题、高危人群及其高危因素进行排序、描述和分析。
筛选社区主要健康问题的标准为：
1、该健康问题流行病学因素基本清楚（重要性），有高危人群及其主要的危险因素（分为环境因素、生活习惯与健康行为、人类生物遗传学因素和卫生服务因素）；2、有行之有效的防治方法（有效性）；3、有保证这些防治措施实现的自然和社会条件（可行性）。
针对存在的主要健康问题，找出相应的高危人群及其存在的主要危险因素。
（四）制定干预措施及工作计划
根据社区诊断的情况，选择社区主要制定符合本社区实际的干预措施，并根据社区需求情况制定本社区健康服务的工作规划和计划，进行社区健康服务功能的落实。
（五）形成社区诊断报告。
社区诊断报告的内容一般包括：
社区基本概况（含社区范围、社区人口学资料、社区资源），社区需求状况，社区主要健康问题、高危人群及其高危因素，针对社区主要健康问题提出的干预措施与干预计划等五部分内容。
对于有条件和已经对某种社区主要健康问题及其高危人群和高危因素进行干预3年以上的社区，可进行干预工作的阶段性效果评价，以及对本社区公共卫生工作进行总结。
四、配套资源
（一）设备要求
全科诊疗服务常用的检验检查设备以及在社区调查时需要进行转运的交通工具等。
（二）场所要求
符合《深圳市社区健康服务机构设置标准》的要求。
（三）人员要求
以全科医师为骨干的团队负责社区诊断工作，社区健康服务机构的主任与全科医师必须明确本社区的主要健康问题、高危人群及其高危因素，并在日常工作中能够针对高危人群和高危因素实施干预和指导；
（四）服务支持
社区诊断是社区健康服务工作的基础，也是社区健康服务机构进行机构设置、基本设施和人力资源配置的主要依据，需要街道办事处、社区工作站（居委会）、驻社区机构（企业、社会团体、学校、托幼机构、物业管理单位等）的支持与配合，同时需要各业务机构、举办医院和各医院的技术支持与指导。
五、管理与监督
（一）社区健康服务中心批准成立时须完成本社区的社区诊断工作并形成社区诊断报告，针对整个社区的社区诊断一般每三年进行一次，针对性具体业务/项目的社区诊断则根据项目的要求确定是否多次进行和进行的频率。
（二）每年必须有2次或以上与社区工作站进行人口数据的交换与校对，动态掌握社区人口学资料；在日常工作中能够及时更新健康档案；
（三）社区主要健康问题、影响社区主要健康问题的危害因素、高危人群明确、真实并符合社区主要特点，对社区主要健康问题的干预措施恰当，能够实施“以家庭为单位”的干预工作；
（四）对社区居民的健康需求掌握准确，社区健康服务机构应根据社区诊断发现主要健康问题确定工作的重点领域、调整和配置资源，并根据社区健康需求状况指导社区健康服务工作的开展。
（五）人口学指标的计算或采用方法：
1、人口构成（结构）：
（1）分析从性别比=男性人口/女性人口×100%；
（2）户籍构成：
某种居住属性（户籍、暂住与其他）的构成比=该种居住属的人口数/社区总人口数×100%；
（3）婚姻构成：
某种婚姻状况的构成比=该种婚姻状况的人口数/社区总人口数×100%；
（4）教育程度构成：
某种教育程度的构成比=该种教育程度的人口数/社区总人口数×100%；
（5）年龄构成：
某个年龄段的构成比=该年龄段的人口数/社区总人口数×100%；
最常用的年龄分组法：
＜5、5~、10~、15~、20~…>75。
2、总负担系数:
（每个劳动年龄人口应负担护养的人口数）
总负担系数=需要护养的人口数（即：
年龄＜18岁+年龄≥60岁的人口数）/（年龄≥18岁的人口数+年龄＜60岁的人口数）
3、老化指数=65岁以上人口数/0-14岁人口数
4、人口金字塔：
按照性别构成对年龄段生成二维图形。
5、人口分布：
社区内居住楼栋及空挂情况分析。
6、人口增长率：
（1）自然增长率=出生率-死亡率；
（2）社会增长率=迁入率-迁出率；
（3）人口增长率=自然增长率+社会增长率。
六、考核与评估
（一）考核指标
1、社区诊断完成的时间；
2、社区主要健康问题、高危人群及其主要危险因素是否明确、干预计划是否恰当；
3、数据采集与处理的质量；
4、分析逻辑的一贯性及报告的可信度；
5、社区健康档案（含个人健康档案和家庭健康档案）的建档率、合格率、信息准确率等。
（二）考核原则与方法
1、在社区健康服务机构验收时，需要对该社区的社区诊断进行考核，并对社区健康服务机构的设备及人员配置进行校验。
2、社区诊断工作一般在年度中进行考核，年度考核由市、区卫生局统一安排，内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。
第二部分深圳市社区健康教育与健康促进服务包
一、服务对象
辖区居民，重点为常住居民及外来劳务工人群。
二、服务内容
（一）基本项目
1、开展健康教育，发放健康教育处方，普及健康知识。
2、进行卫生宣传日的主题宣传：
开展讲座、出版宣传栏、印发宣传资料、组织现场活动。
3、建立社区健康促进组织并推动公共政策和社区动员工作。
4、开展至少一项健康促进活动，指导居民消除健康不良因素，促进健康行为的形成。
5、开展社区健康教育与健康促进活动的效果评价。
（二）扩展项目
1、积极推进“健康社区”建设。
2、开展视屏联播。
三、服务流程
（一）健康教育
深圳市社区健康教育服务流程图
健康行为指导
确认健康问题
服务对象管理
健康教育处方
社区健康服务中心
培训
指导
监督
支持
效果
评价
健康教育机构
1、服务对象管理，为服务对象建立健康档案；
2、针对就诊或咨询的服务对象的健康问题，提供健康建议、医嘱，指导其改变不良行为和习惯，逐步建立良好的健康行为和习惯；
3、发放健康教育处方；
4、通过电话、互联网等方式为社区居民提供健康咨询和指导。
（二）健康促进
1、根据社区诊断，确定本社区的健康促进目标，包括为实现行为改变所必须的知识、态度、信念、价值观及个人技巧的教育目标、行为目标以及健康目标（效应）；
2、制定健康促进工作的工作策略，包括确定目标人群以及干预的健康教育策略、政策策略和环境策略；
3、确定干预的场所，任何健康教育与促进项目，均可以同时在以下五类场所进行，可以根据本社区的具体条件和需要选择其中数类：
第一类是教育机构如幼儿园、小学、中学、大学等各级各类场所；第二类是卫生机构如社区健康服务中心、医院、诊所、门诊部等；第三类是工作场所如工厂、车间、办公室等；第四类是公共场所如街道、商场、公园、车站、港口、机场、酒店、娱乐场所等；第五类是居民家庭；
4、确定工作内容和教育活动日程；
5、确定组织网络与执行人员；
6、确定监测评估计划。
（三）开展健康教育与健康促进工作效果评价
通过调查了解居民健康知识知晓率、健康行为形成率、健康活动参与率，分析评估社区主要健康危害因素的控制情况等，总结本社区健康教育与健康促进工作取得的经验及存在的不足。
（四）及时收集、汇总各项数据，上报工作报表。
四、配套资源
（一）设备要求
基本设备：
电视机、影像播放机、室内外宣传栏、桌椅、数码照相机、资料架、室外健康教育活动的扩音设备、健康教育视屏联播系统等。
（二）场所要求
中心内必须有健康教育室，面积不少于25平方米、能容纳20人以上，配备相应的桌椅。
（三）人员要求
1、实行全员健康教育责任制，所有医护人员都必须经过健康教育与健康促进基本理论和技能培训,掌握健康教育与健康促进的基本技能，并每两年接受一次健康教育与健康促进的继续教育；
2、每个中心至少有1名固定的健康教育兼职管理人员，负责本项工作的统筹、协调和管理。
（四）服务支持
需要政府各部门、街道办事处、社区工作站（居委会）、社区机构（企业、社会团体、学校、托幼机构、物业管理单位等）的协助，形成“政府主导、机构支持、社区参与”的工作模式。
五、管理与监督
1、举办机构应充分利用社区资源，取得社区机构及社会团体的支持与参与；
2、成立社区健康促进工作协调组织，制定各项工作计划，形成定期工作协调制度；
3、每季度至少更新1次宣传栏；
4、每季度至少开展1次专题活动（讲座或健康咨询）；
5、开展至少一项健康促进活动；
6、每天开展视屏健康教育；
7、开展门诊健康教育；
9、每个家庭每年必须有当年核心健康教育信息的科普读物或资料；
9、定期调查了解居民健康知识知晓率、健康行为形成率、健康活动参与率，对健康教育与健康促进工作效果评价；
10、各项工作均有规范的记录（内容包括主题、时间、地点、人员、主要工作内容，重要工作或活动要有图片存档）；每季度上报健康教育工作报表，每年有工作总结。
六、考核与评估
（一）评估指标
1、专门管理人员的配备及培训情况、工作制度、工作人员对健康教育技能掌握程度；
2、各项健康教育工作的记录（宣传栏、视屏健康教育或播放录像记录、健康教育资料发放、讲座、专题活动、门诊健康教育工作的记录等）；
3、干预活动覆盖率（接受某干预活动的人数/目标人群总人数×100%）、干预活动暴露率（实际参与项目干预活动的人数/应该参与该项目活动的人数×100%）
4、居民健康知识知晓率、居民健康行为行成率、居民健康活动参与率、社区主要健康危害因素的控制情况；
5、社区居民家庭有当年核心健康教育信息的科普读物或资料。
（二）考核原则与考核方案
1、采用市、区两级考核相结合，日常考核与年度考核相结合的原则。
2、日常考核由市、区健康教育专业机构根据情况定期考核；年度考核由市、区卫生局统一安排，内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。
第三部分深圳市社区预防接种与传染病防制服务包
一、服务对象
1、辖区内居民，重点为适龄儿童（社区预防接种）；
2、辖区内居民，重点为法定传染病病人（含疑似病人）以及易感人群（社区传染病防制）。
二、服务内容
（一）基本项目
1、掌握社区儿童数量、特点及居住属性；
2、按要求对社区所有适龄儿童进行预防接种；
3、做好传染病的防制、监测与报告工作；
4、开展对社区传染病防制的日常宣传和指导工作；
5、按照公共卫生应急预案的要求,执行公共卫生任务；
6、在中心落实院内感染控制工作。
（二）扩展项目
1、协助相关部门做好学校、托幼机构儿童的预防接种及传染病防制的宣传；
2、协助相关部门做好辖区工厂、企业的传染病防制与宣传工作；
3、以社区为基础，开展对艾滋病等重点传染病的社区综合防制宣传工作。
三、服务流程
（一）社区预防接种
1、服务对象管理：
动态掌握社区儿童基本资料，建立儿童及家庭健康档案，预约接种对象。
2、按照广东省预防接种工作流程的要求，对适龄儿童实施预防接种工作。
3、定期开展查漏补种工作。
4、按照上级的统一安排，参与“消灭脊髓灰质炎”及其他指定传染病的防制专项工作。
（二）传染病的社区防制
深圳市社区传染病防制服务流程图
社区健康服务中心
传染病防制知识宣传
疑似病例发现
相应的防制知识宣传及其他预防控制措施
病例
追踪
协助病例调查
报告
转诊
病例
调查
协助病例追踪
培训
处理
指导
监督
支持
CDC/医院
1、建立传染病报告和突发公共卫生应急事件报告制度，在日常工作中能够有效地发现传染病疑似病例及突发公共卫生应急事件，并按要求及时报告和转介。
2、开展社区的传染病防制知识的宣传工作及相应的防制措施。
3、协助上疾病控制机构进行传染病的病例调查及追踪。
（三）及时收集、汇总各项数据，上报工作报表。
四、配套资源
（一）设备要求
符合《广东省预防接种门诊规范化建设标准》的要求。
（二）场所要求
接种点必须达到《广东省预防接种门诊规范化建设标准》的要求。
（三）人员要求
1、由以全科医师为骨干的服务团队负责，合理配备公共卫生医师、全科医师、全科护士等人员，全体工作人员必须掌握传染病防制的相关知识，在日常工作中落实传染病防制工作。
2、所有工作人员须取得相应的执业资格并注册，参加社区健康服务岗前培训和全科医师岗位培训取得相应的合格证书，参与预防接种的医护人员须参加预防接种专项培训并取得相应的合格证书。
（四）服务支持
社区预防接种与传染病防制是社区健康服务的重要内容，也是政府公共卫生工作的重要组成部分。
需要依赖于公共卫生服务网络（各级疾病预防控制中心、医院等）的配合来实现本项工作。
同时需要社区机构的参与、支持与配合。
五、管理与监督
（一）所有医护人员必须接受《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生应急条例》的培训，准确掌握传染病报告的相关知识和突发公共卫生应急工作的基本知识。
（二）落实“属地责任管理”制度，对于中心建档接种的适龄儿童，无论居住属性，国家免疫规划疫苗的基础免疫接种率90%以上、加强免疫接种率85%以上、强化免疫和应急免疫接种率达到95%以上。
（三）根据服务人口和服务量合理安排预防接种日，并向居民公布。
（四）利用计算机进行管理，对到中心接种和管理的儿童均应建立健康档案，录入计算机管理系统，有效地建立查漏补种工作制度。
（五）根据上级卫生部门的要求落实强化免疫专项活动工作。
（六）开展社区内学校、托幼机构入学、入托预防接种的查验和免疫接种工作。
（七）落实传染病报告制度，完成上级卫生行政部门要求的传染病监测工作，规定需要监测的传染病无漏报。
（八）落实预防接种异常反应登记和报告制度。
（九）及时收集、汇总各项数据，并上报工作报表。
六、考核与评估
（一）评估指标
1、人员：
工作人员与服务人口配备比例的情况、人员资质、培训。
2、基础设施及设备：
工作制度、预防接种规范（示范）门诊、预防接种设备及运转情况及其记录。
3、工作人员《中华人民共和国传染病防治法》的培训与掌握情况：
人员《中华人民共和国传染病防治法》的培训率、人员对传染病防制和报告知识的掌握、日常传染病报告的登记。
4、接种率达标及安全接种：
国家免疫规划疫苗的接种率（含基础接种和加强接种）、强化免疫和应急免疫的接种率，以及预防接种副反应报告等。
5、突发公共卫生应急工作及当年任务的落实情况：
社区健康服务中心的应急预案及工作流程、工作人员对当年突发公共卫生应急事件中各环节及疑似病例判断标准的掌握情况、各项登记资料等。
6、院内感染控制：
工作制度、监测记录、落实情况（包括医疗废物的收集、室内及医疗器械的消毒等）。
7、传染病防制宣传：
宣传资料、宣传记录等。
（二）考核原则与考核方案
1、采用市、区两级考核相结合，日常考核与年度考核相结合的原则。
2、日常考核由市、区疾病预防控制中心根据情况定期考核；年度考核由市、区卫生局统一安排，内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。
第四部分深圳市社区妇女保健服务包
一、服务对象
辖区内12岁以上、60岁以下常住的女性，重点对象为辖区内新婚夫妇、孕妇及产妇。
二、服务内容
（一）基本项目
1、服务对象管理：
动态掌握社区妇女保健对象的数据，动态掌握社区育龄妇女、新婚夫妇、孕产妇等重点服务对象的数据、健康状况及特点，建立个人和家庭健康档案。
2、完成辖区内孕产妇保健系统管理的结案工作。
3、开展青春期、新婚期、孕期、产褥期及围绝经期的五期保健指导和健康教育工作。
4、社区妇女常见病的诊治、预防及双向转诊。
5、落实孕期访视及产后访视工作。
6、计划生育咨询指导。
7、协助或参与育龄妇女的社区普查普治。
（二）扩展项目
1、开展育龄妇女的心理健康指导和健康教育咨询工作，关注产褥期产妇郁闷、产后抑郁症的发生，做好心理疏导及转诊工作，并开展孕前保健指导、生殖健康指导等，以及产褥期产妇体质康复等工作。
2、经许可提供计划生育技术服务，并协助社区工作站（居委会）做好育龄妇女查环查孕工作。
3、有条件的社区健康服务机构可开展36周前的非高危孕妇一般产科检查工作。
三、服务流程
深圳市社区妇女保健服务流程图
社区健康服务中心
妇女“五期保健”
产后
访视
高危孕产妇管理
孕期
访视
专科
诊治
早孕
建卡
产前
检查
分娩
妇幼保健机构/医院
系统管理结案
计划生育优质服务
42天回访
专科
诊治
评估
指导
干预
转诊
妇女病普查普治
建档-服务对象管理
培训
指导
监督
支持
（一）服务对象管理：
动态掌握辖区育龄妇女情况，建立育龄妇女个人及家庭健康档案，分析辖区育龄妇女的健康需求及主要健康问题。
（二）保健指导：
根据不同的服务对象和需求，通过咨询指导、专题活动、宣传栏、发放健康教育宣传资料等形式，开展青春期、新婚期、孕期、产褥期及围绝经期的五期保健工作，以及孕前保健、生殖健康、育龄妇女心理健康指导等。
（三）早孕建卡：
对于初步诊断怀孕的12周以内孕妇，进行首次基本情况的保健建卡和记录，并纳入系统管理，指导双向转诊。
（四）孕期访视：
督促及指导孕妇进行产前检查和纳入系统管理，对出现异常情况、高危孕妇及需专项筛查的，应及时转诊。
（五）产后访视：
按《深圳市产后访视工作规范》的规定要求开展产后访视工作（同时进行新生儿访视）。
（六）计划生育优质服务：
1、开展“知情选择”为主的避孕节育技术指导和服务。
2、避孕药具的发放工作。
3、协助居委会做好育龄妇女查环查孕工作。
4、经许可开展计划生育技术服务。
（七）协助或参与育龄妇女常见疾病的社区普查普治，针对疾病谱开展社区干预措施。
（八）“服务-指导-干预-转诊（SGIT）”：
开展社区妇女的常见病、多发病的诊治、双向转诊等工作。
（九）及时收集、汇总各项数据，并上报工作报表。
四、配套资源
（一）设备要求
1、妇科常见病的诊治基本设备：
妇检床、妇检灯、妇科检查必备器械及消耗性用品，显微镜（白带检查用）等。
2、开展产前检查的社区健康服务机构：
诊查床、血压器、听诊器、胎心仪、产前检查器械（套）及消耗性用品、三大常规检查、血液生化分析仪、B超、心电图等。
3、经许可开展计生技术服务的社区健康服务机构：
按《深圳市开展终止早期妊娠手术服务基本规范》的要求配备必要的设备，除了具备有以上两类服务点的设备外，还要求有妇科手术床、电动吸引器、人流、上（取）环手术器械、手术器械台、手术器械柜、急救设备等。
（二）场所要求
1、基本要求：
妇女保健室（诊室）1间、面积不少于8平方米。
妇科检查室1间，面积不低于12平方。
2、开展终止早期妊娠技术服务的社区健康服务机构：
需符合《深圳市开展终止早期妊娠手术服务的基本规范》，同时应设有妇科治疗室。
3、开展产前检查的社区健康服务机构：
除基本要求外，还应设有产科检查室1间，面积不少于10平方。
（三）人员要求
1、以全科医师为骨干的团队负责社区妇女保健工作，团队中须至少配备一名专职妇女保健（妇产科）医生，并按照服务需求适当增配医护人员。
2、所有技术服务人员须具备相应的执业资格并注册，参加社区健康服务岗前培训和全科医师岗位并取得相应的合格证书，从事妇女保健工作的医生同时需经培训取得母婴保健技术服务的合格证书。
（四）服务支持
社区妇女保健作为社区健康服务的重要内容，在“产科医院——社区健康服务中心”二级卫生服务网络中，需要产科医院（或妇幼保健院）在技术支持、孕产妇系统管理、双向转诊、指导和培训等方面的支持，同时也需要计划生育部门、街道办事处、社区居委会在社区诊断、计划生育服务、健康教育等方面的工作支持。
五、管理与监督
（一）技术要求
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