各委员会工作制度职责.docx
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各委员会工作制度职责
第三章各委员会工作制度
第一节院务委员会工作制度
一、院务委员会在院长领导下开展工作，负责研究医院发展建设中的最大问题，对最大事项作出决策。
二、对上级领导机关布置的最大工作和医院的最大工作布置，研究制定贯彻落实的具体措施针对性时效性强，任务与责任明确。
三、按规定程序审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大事项和技术设备引进计划等。
四、研究确定并认真组织实施医院的规划方案、管理办法、全院性的规章制度以及奖金的分配方案。
五组织实施医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目工作方案有效有力规划。
六、院务会原则上每月一次，特殊紧急情况可实时召开。
每次院务会应主题明确，充分讨论，作出的决定应符合上级规定、本院管理制度及医院发展规律。
第二节学术委员会工作制度
一、学术委员会全体会议实行例会制，每年至少召开4次全体委员会议。
在讨论决定重大事宜时，参加会议的委员不得少于全体委员的三分之二。
二、主任委员可根据工作需要，临时召开部分或全体委员会议，商讨、决定医院有关学术问题及委员会相关事宜。
三、讨论重大学术及相关问题时，学术委员会可根据需要邀请院内有关专家参加会议，充分听取各方面意见。
四、学术委员会委员连续两次或三分之一以上会议无故缺席，作自动退出处理。
五、学术委员会每月至少开展两次学术活动，每季度出版一期学术简报。
六、学术委员在任期内至少在专业期刊发表一篇论文，或参与一项科研项目。
七、学术委员会主任委员代表学术委员会签发有关学术方面相关文件。
学术委员会主任不在院期间，由副主任委员代替主任主持学术委员会工作。
第三节医疗技术委员会工作制度
一、在院长领导下，负责对全院医疗科研业务管理进行指导。
二、负责对医院医疗技术发展规划、计划进行拟定、讨论、审核。
三、督促执行各项医疗操作技术常规、操作规程。
四、负责对各科室申报开展的新技术、新疗法、新药物进行评议和审定。
五、对医疗纠纷进行院内评定，对违反规章制度并引发饮料差错事故进行调查研究，并提出处理意见。
六、负责对疑难、危重病人的院内会诊工作。
六、定期召开会议，贯彻院长交办的有关任务，交流业务技术有关问题，讨论解决方法和措施。
第四节医护质量与安全管理委员会工作制度
一、在院长领导下，负责医院医疗护理工作质量、医技科室工作质量、技术操作质量检查、评价、反馈、信息分析，向院长提供可靠的质量信息，以便决策。
二、医疗护理质量管理委员会成员由院长，医务科主任、各科室主任、护士长及有关的专业人才组成。
医疗护理质量管理委员会的成员，也是医院总值班的成员及病案管理委员会的成员。
三、定期召集会议，分析全院的医疗质量动态，对有代表性的或个别有关医疗质量问题提出改进办法或处理意见，并报有关领导或部门处理。
四、制定质量管理目标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈。
监督、督促各科室指定医疗有关指标，并检查是否合理及完成情况。
五、总值班每天不定时的对医疗护理质量进行检查，结果记入总值班簿，存在的问题每周在院务会通报，每月与绩效工资兑现。
六、病案管理委员会，每月不定时的对各科的病案抽查，结果与绩效工资兑现。
七、医疗护理质量管理委员会每半年召开一次管理会议，对全院的医疗护理质量工作进行总结，并做出权威性决策。
八、组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。
第五节医院感染管理委员会工作制度
一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
八、其他有关医院感染管理的重要事宜。
第六节临床路径管理委员会工作制度
一、由院长任主任委员，业务副院长任副主任委员。
二、委员会成员由医院临床及医技人员组成。
三、在主任委员的领导下，全面负责医院临床路径的管理。
四、制定我院临床路径开发与实施的工作方案和相关制度。
五、协调临床路径的开发与实施过程中遇到的问题。
六、确定实施临床路径的病种。
七、审核临床路径文本。
八、组织临床路径相关的培训工作。
九、审核临床路径的评价结果与改进措施。
十、委员会每季度第三个月召开一次会议，了解临床路径完成情况。
定期对临床路径工作进行督导、检查和指导，征询各医疗业务部门对临床路径管理工作的意见和建议，听取各科室对临床路径的实施及情况汇报。
第七节药物与治疗学委员会工作制度
一、主任委员负责召集委员会会议研究医院药物与治疗学管理的有问题。
二、委员会原则上每季度召开一次会议，总结和检查、安排下阶段工作，审核新药和新制剂的报批材料。
遇特殊情况可由3名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。
三、委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开。
四、委员会会议的决议应经参加会议的一半以上有投票权委员的同意方可通过、颁行。
五、药剂科是委员会的执行机构，负责落实委员会的决议。
六、药剂科是委员会的常设机关。
在委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其委员会职能，做出临时性决定。
在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任或副主任请示，或提议召开临时会议。
所有临时性决定均应在下次委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。
七、委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报。
秘书应负责建立包括各种原始记录、凭证在内的委员会会议档案，整理、保存委员会的文件和档案。
八、委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况。
九、委员会每年定期组织召开药品质量监督和药品不良反应监察研讨会，总结交流经验，学习、培训药品监督和药品不良反应监察的知识及技能，同时定期对临床进行合理用药检查，对不合理用药予以评价。
第八节临床用血管理委员会工作制度
负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估，确保临床用血安全、合理、有效。
一、制定院内各种血液成份与安全输血的医疗政策。
二、评估输血治疗效果。
讨论重大输血疑难病例。
三、协调输血科与各科室有关输血工作事宜。
四、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。
五、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理数学病例。
六、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。
七、监督输血科的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。
八、向医院提交年度业务工作报告，并提出合理化建议。
第九节病案管理委员会工作制度
一、业务副院长任委员会主任委员，分管病案室的副院长任委员会副主任委员。
二、委员会成员有医院部分临床及医技科室人员组成。
三、在主管院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作。
四、定期对病案管理工作进行督导、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室、质控科关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。
五、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。
六、在各专业科室之间，医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互之间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断改进与提高。
七、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
八、制定病案管理质量评价及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施。
九、委员会每季度第二个月召开一次会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：
如病案展评，质量抽样检查，召开有关会议，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。
十、会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。
十一、闭会期间，医务科负责执行病案管理委员会的各项决议。
第十节医学伦理委员会工作制度
一、医院医学伦理委员会以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。
二、医伦会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。
三、医伦会成员由23人组成，设主任委员1名、副主任委员1名、办公室主任1名。
委员会的组成包括外单位从事非医药专业的工作者及法律工作者。
四、医伦会的组织和工作不受任何参与试验的申办者、研究者的影响。
医伦会和知情同意书是保障受试者的主要措施。
五、医伦会负责处理解决医院所属各科提交的有关伦理方面的问题，对项目的申请内容、参与研究者的信息及相关事宜均应负有保密责任。
六、医伦会审批工作程序
1、首先，申请者向医伦会提出申请并提供必要的资料：
申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等。
2、医论会应在接到申请后定期召开会议，审阅讨论。
每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。
对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。
必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。
3、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。
伦理委员会的意见可以是：
⑴同意⑵作必要修改后同意⑶不同意⑷终止或暂停先前批准的试验。
七、医伦会对临床试验方案的审查，主要是看是否符合《赫尔辛基宣言》等伦理道德标准。
其内容主要包括：
1、研究人员的资历、能力，人员配备及设备条件是否符合要求。
2、试验或治疗方案是否适当。
受试对象的选择是否合理，并且使受试者在试验中可能获得的治疗利益大于承受的风险。
方案中应事先确定在什么条件下必须终止试验，以保护受试者不受严重损害。
试验设计前应充分掌握情报资料；了解药物、技术、仪器、设备等的安全性和有效性，力求提高疗效，减少不良反应。
3、受试者入选的方法和向受试者或其家属或监护人或法定代理人提供有关的信息资料是否完整、易懂，获取知情同意书的方法是否适当。
4、受试者因参加临床试验而受到损害，甚至发生死亡时如何给以治疗或补偿以及相应的保险措施。
5、临床试验的最后结果要对病人有利。
试验全过程，自始至终要充分考虑受试者获得的利益应大于承受的风险。
6、对试验方案提出的修正意见是否可接受。
7、审查受试者所承受风险的程度。
八、任何受试者在参加试验前必须获得知情同意书，经仔细阅读、充分考虑后做出自愿参加试验的决定，并签署姓名和日期。
九、医论会所有会议及其决议均应书面纪录。
记录保存及申报审核资料应保存到试验结束后5年。
十、本条例由医院医学伦理委员会负责解释。
第十一节实验室生物安全管理委员会工作制度
一、生物实验室工作人员应严格遵照有关规定开展工作，工作区域始终保持清洁整齐，严禁摆放与试验无关物品。
二、工作人员每天工作前应认真检查各种试验设备（如生物安全柜）的性能是否正常，防护用品是否有破损，如有此类现象发生，必须维修或更换后方能开展工作。
三、工作区域如若污染，要及时做好消毒处理。
四、每天下班前关闭好门窗，检查水、电安全，妥善保管好菌种和菌株等危险物品。
五、医院生物安全管理小组要经常对生物实验室各项工作开展检查和督导，保障安全。
第十二节医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度
一、为加强医疗器械临床使用安全管理工作,降低医疗器械临床使用风险,提高医疗质量,保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范》的规定和要求，由医院医疗器械临床使用安全管理委员会制定本制度。
二、医疗器械临床使用安全管理是指医疗机构医疗服务中涉及的医疗器械产品安全,人员,制度,技术规范,设施,环境等的安全管理。
三、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效,对首次进入我院使用的医疗器械严格按照《卫生耗品首次进入我院的申购程序》及《医疗设备购置及引进制度》中的要求准入；对器械的采购严格按照相关法律法规采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全；将医疗器械采购情况及时做好对内公开；对在用设备及耗材每年要进行评价论证，提出意见及时更新。
四、对设备及耗材依据《大型设备出入库制度》、《医疗设备维修制度》、《医疗设备报废制度》及《一般医疗器材管理工作制度》的要求，作好安装验收、出入库、维护保养及报废的管理工作。
五、对医疗器械采购,评价,验收等过程中形成的报告,合同,评价记录等文件进行建档和妥善保存,保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后5年以上。
六、对从事医疗器械相关工作的技术人员,应当具备相应的专业学历,技术职称或者经过相关技术培训,并获得国家认可的执业技术水平资格。
七、对医疗器械临床使用技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员建立培训,考核制度.组织开展新产品,新技术应用前规范化培训,开展医疗器械临床使用过程中的质量控制,操作规程等相关培训,建立培训档案,定期检查评价。
八、临床使用科室对医疗器械应当严格遵照产品使用说明书,技术操作规范和规程,对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守,需向患者说明的事项应当如实告知,不得进行虚假宣传,误导患者。
九、发生医疗器械出现故障,使用科室应当立即停止使用,并通知设备科按规定进行检修;经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械不得再用于临床。
十、发生医疗器械临床使用不良反应及安全事件，临床科室应及时处理并上报设备科及院委会，由院委会上报上级卫生行政部门及药品食品监督管理局。
十一、严格执行《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌维和部队器械管理制度》、《医疗废物管理条例》有关规定,对消毒器械和一次性使用医疗器械相关证明进行审核。
一次性使用的医疗器械按相关法律规定不得重复使用,按规定可以重复使用的医疗器械,应当严格按照要求清洗，消毒或者灭菌,并进行效果监测。
医护人员在使用各类医用耗材时,应当认真核对其规格,型号,消毒或者有效日期等,并进行登记及处理。
十二、临床使用的大型医用设备,植入与介入类医疗器械名称,关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中
十三、制定医疗器械安装,验收（包括商务、技术、临床）使用中的管理制度与技术规范。
十四、对在用设备类医疗器械的预防性维护,检测与校准,临床应用效果等信息进行分析与风险评估,以保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态,保障所获临床信息的质量。
预防性维护方案的内容与程序,技术与方法,时间间隔与频率,应按照相关规范和医疗机构实际情况制订。
十五、在大型医用设备使用科室的明显位置,公示有关医用设备的主要信息,包括医疗器械名称,注册证号,规格,生产厂商,启用日期和设备管理人员等内容。
十六、遵照医疗器械技术指南和有关国家标准与规程,定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。
十七、对于生命支持设备和重要的相关设备,制订相应应急备用方案。
十八、医疗器械保障技术服务全过程及其结果均应当真实记录并存入医疗器械信息档案。
第十三节医院信息安全管理委员会工作制度
一、在主管院长领导下，负责我院计算机网络及数据库的信息安全。
二、医院信息安全包括：
中心机房安全、服务器及服务器操作系统安全、病毒防护和防黑客攻击安全、网络安全、数据库安全、数据存储安全、应用软件的安全等。
定期组织计算机人员进行以上范围内的检查。
三、根据需要适时召集会议，分析全院各部门的信息安全隐患，制定防范措施。
医院的内网与外网应完全隔离，防止病毒感染中心机房数据库。
四、制定全院的信息安全管理制度及信息安全操作规范。
五、制定信息安全应急方案。
医院信息系统应急方案是在计算机出现故障,且不能短期完全恢复运行,并影响到局部或整体工作时,只有采用人工的方式来开展工作,保证正常医疗活动不被完全打乱,因此应做到：
1.确定应急方案实施责任制；2.应急方案实施范围和时间；3.应急方案通报制度；4.系统故障一般应急措施。
六、制定安全培训制度。
信息中心应负责全院相关部门和人员的信息系统安全教育和使用培训的计划制定、实施和组织协调工作：
1.制定相应的安全培训大纲、培训计划,有计划地加以实施；2.对医院决策层和管理层的应知应会培训,充分认识信息安全的重要性和信息安全防御体系建设的必要性；3.对计算机科室管理人员的技能培训；4.对操作层面人员的使用培训；5.知识更新培训及业务再培
第一章各委员会岗位职责
一医院学术委员会职责
一 、评定 、审议、推荐上报各级各类科研项目，负责院级科学技术成果鉴定及奖项的设立，负责院内科研成果的宣传、推广工作 。
二 、负责审议、制定医院中长期科技发展规划并保障其实施 。
三 、筹划 、组织院内各类学术讲座活动 。
四 、筹划 、组织三级医师查房考核、医学知识竞赛 、三基知识考核等各类学术活动。
五 、评价、指导、审议院级学术刊物 。
六 、负责推荐各种学术评审专家人选 。
七 、负责院内在职研究生与进修人员的选拔 、推荐 、考核工作，组织住院医师规范化培训。
八 、负责筹划 、审议医院对外重大学术交流事宜 。
九 、检查 、监督院内教学工作的落实情况，评估教学质量，提出整改措施 。
十 、负责院内其他有关学术活动的指导工作，承担医院委托的其他科研决策及咨询工作。
二医院科学技术委员会职责
一、负责全院科学研究、学术交流和科研成果鉴定、评审及推荐工作。
二、根据国家方针、政策和上级科研部门的意见，主持科研成果的鉴定和预审工作。
三、负责全院科研计划（课题）的申报评审和推荐工作，定期检查全院科研课题计划的实施情况，对全院科研计划的执行和完成情况进行检查，随时加以指导，以促进科研计划保质保量的完成。
四、协助医院领导具体制定全院的中长期科技发展规划，努力促进医院的科技事业发展。
五、协助院领导对院内科研基金及各级课题申报的工作进行协调把关。
六、负责全院新技术、新项目、新业务的准入审批和推广工作。
七、负责推荐和评定学科带头人，对晋升、破格晋升、低职高聘人员的业务能力、技术水平等进行综合评估和评定。
八、医院科学技术委员会原则上每年举行一次全体会议，研究学术发展的前景，解决学术工作中出现的问题，遇有紧急情况可随时召开。
三临床路径管理委员会职责
一、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
二、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
三、确定实施临床路径的病种；
四、审核临床路径文本；
五、组织临床路径相关的培训工作；
六、审核临床路径的评价结果与改进措施。
四医学伦理委员会工作职责
一、审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。
二、审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。
三、定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述情况或条件下所出现的严重不良事件。
四、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。
五、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。
五医院生物安全委员会职责
一、医院生物安全委员会，在主任委员、副主任委员的领导下，负责全院
生物安全管理制度、生物安全的指导、监督等职能。
二、医院生物安全管理办公室，负责全院的生物安全管理工作。
负责实验
室的生物安全相关规定的制定和统筹协调。
三、在医院生物安全管理办公室的统一领导下，医务处医院感染办公室（院
感办）具体负责全院临床工作相关生物安全管理，包括东西两院检验科、感染内
科、免疫内科实验室。
负责建立临床实验室生物安全相关数据库，进行临床实验
室的生物安全风险评估，督查和检查上述临床相关生物安全制度的责任落实、整
改等。
科研处中心实验室具体负责全院科研实验室的生物安全管理，包括中心实
验室及除上述临床工作相关实验室之外的实验室。
负责建立科研实验室生物安全
相关数据库，进行科研实验室的生物安全风险评估，督查和检查医院科研实验室
生物安全制度的责任落实、整改等。
检验科负责全院临床检验相关实验室的质量控制和培训。
中心实验室负责全院科研实验室的质量控制和培训。
四、科主任作为科室实验室第一责任人，负责科室内实验室生物安全相关
规定的制定、生物安全制度的落实，包括安排实验室责任到人。
并负责组织科室实验室的生物安全自查工作。
五、实验室负责人负责实验室生物安全相关制度和规定的落实、负责实验
室日常生物安全的自查、检查，及时督促生物安全注意事项、发现问题及时向所属上级部门及时报告等。
六、实验室安全员负责实验室生物安全日常常规检查。
七、实验室工作人员，包括研究生要严格执行实验室生物安全制度和医院
的相关规定，发现问题，或发生事件，及时向实验室负责人报告，如果违反生物安全管理规定，发生不良后果，作为直接责任人承担相应责任。
八、上级部门检查的相关工作分配：
涉及生物安全的检查由医院生物安全
管理办公室、感染办、科研处共同组织材料的准备工作和接待工作。
临床检验科等业务科室的相关材料由院感办组织进行，科研实验室相关材料由科研处组织准
备。
原则上，上级部门的检查，院感、科教处两部门处长参加，并分别派人参
加。
六医疗器械临床使用安全管理委员会职责
由医院主管领导、职能部门、相关业务科室的专家和负责人，组成医院医疗器械临床使用安全管理委员会。
设备管理委员会,委员会的职责是：
1.对医疗设备引进的咨询、审议、决策及工程项目协调等管理工作，包括设备的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询
2.负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的执行。
3.负责建立本院的计量管理体系，组成医院三级计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作
4.负责确定并建立医疗器械临床使用安全质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。
5.建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。
七医院信息安全管理委员会职责
一、负责根据有关规定制订我院计算机网络信息发布安全管理工作的有关规章制度。
二、负责我院网站的整体规划与设计、网络安全策略制订实施以及一些公共信息的开发与应用，保障和推动我院计算机网络上信息的建设与发展。
三、定期组织进行网络信息发布行为检查，落实有关网络信息发布的规章制度。
四、根据需要适时召开会议，研究落实网络信息发布安全隐患整改事宜及事故处理决定。
五、处理违反网络信息发布管理有关规定的事件，配合上级部门和司法部门查处违反网络信息发布管理规定、危害信息系统安全的违法案件。
六、负责审定各科室、部门人员的信息发布权限与内容。
七、负责对我院网站内容进行定期更新维护，保证所提供的信息准确、及时、全面。
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