古丈县重孕产妇评审实施方案.docx
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古丈县重孕产妇评审实施方案
古丈县危重孕产妇评审实施方案
为加强危重孕产妇评审工作的管理，提高我县助产机构危重孕产妇救治能力与水平，不断降低我县孕产妇死亡率，根据世界卫生院组织“危重孕产妇判定标准”和省、州结合我县实际，特制定《古丈县危重孕产妇评审实施方案》（以下简称“实施方案“），在全县逐步开展危重孕产妇评审工作。
一、评审目的
（一）通过对危重孕产妇病例从入院至出院全医疗过程的回顾性分析，提出改进措施和评估改进效果，达到提高医务人民对危重孕产妇的早期识别、及是正确综合干预和救治能力，有效地提高危重孕产妇的生存质量和进一步降低孕产妇死亡率。
（二）提高各级管理人员对危重孕产妇管理重视程度，加大投入与管理力度。
（三）总结经验教训，及时发现和解决医疗保健服务过程中存在的问题，推广行之有效的适宜技术和管理经验。
二、评审原则
（一）遵循保密原则。
参加评审人民不能将评审过程、内容、结论对外披露。
（二）明确评审目的。
参加评审人员应充分认识评审目的是改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。
（三）多学科人员参与。
专家组成员来自不同领域的相关专家；参与医疗救治的医务人员必须参与评审。
（四）病例信息充公、真实。
评审现场须提供原始病例，评审专家应阅读完整病例而不是病例摘要。
三、评审对象
危重孕产妇评审对象是指发生在助产机构内的从妊娠开始至产后42天内濒临死亡，但被成功救治或由于偶然因素而继续存活孕产妇病例。
四、评审人员
评审人员包括评审专家组（见附件3）和参与危重孕产妇医疗救治的主要相关人员。
评审专家组由卫生院管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、内科、外科、重症监护、护理等领域的人员组成。
评审组专家应具备副高级以上职称且在当地具有一定学术影响力、权威性（县级助产机构可为高年资中级以上职称，或聘请上级专家参与）。
五、职责分工
（一）县卫生行政部门的职责
1、领导、组织、监督和协调本辖区内评审工作；
2、制定本级危重孕产妇评审工作实施方案；
3、负责组建辖区内评审专家组；
4、将评审工作纳入辖区内产科质量管理日程；
5、依据评审结果，建立或完善相应的医疗管理规章制度并监督落实；
6、落实评审经费；
7、组织评审专家定期开展业务培训。
（二）县级妇幼保健机构的职责。
1、在卫生行政部门领导下，具体负责实施本辖区内危重孕产妇评审工作；
2、督促辖区内提供助产技术服务的医疗保健机构开展评审工作，每半年组织一次辖区内的评审工作；
3、负责收集、审核本辖区提供助产技术服务的医疗保健机构的危重孕产妇病例相关信息，撰写评审工作总结，书写评审报告，报同级卫生行政部门及上级妇幼保健机构，并向相关医疗保健机构反馈评审结果；
4、根据评审发现的问题组织专家组进行了分析和研究，向卫生行政部门提出建议。
（三）提供助产技术服务的各级医疗保健机构职责。
1、将危重孕产妇评审纳入医疗质量管理常规；
2、组织专家每季度对院内的危重孕产妇病例进行评审；
3、指定专人负责收集院内全部危重孕产妇病例信息，并向当地妇幼保健机构上报信息相关信息；
4、将需要上级评审专家组重新评审的典型病例和有代表性的病例复印件资料交至当地卫生行政部门。
（四）评审专家组职责。
1、按照“危重孕产妇评审流程（见附件1）对危重孕产妇病例的医疗保健服务全过程进行评审；
2、对评审结果进行分析和研究，提出干预措施；为建立、完善和落实相关医疗服务规范提供技术支持；
3、针对评审中发现的重点问题，定期开展技术指导和业务培训；
4、省、市级专家组除定期参加本级和评审工作外，还应定期参与下级医疗保健机构的评审工作。
六、评审要求
（一）评审时限
1、县级评审：
每半年1次，对依据《WHO危重孕产妇判定标准》（附件2）上报的本辖区危重孕产妇病例选取2-3例进行评审。
3、院级评审：
至少每季度1次，对依据《WHO危重孕产妇判定标准》上报的典型、有代表性的危重孕产妇病例进行评审。
（二）评审程序
1、评审前准备
（1）危重孕产妇评审前所有评审专家需经过培训，熟悉危重孕产妇评审流程，并提前阅读评审完整病历的复印件。
（2）确定一名评审现场主持人，负责现场病例评审的组织与安排，引领专家按照评审流程、有序逐项评审、避免漏项、既要敏锐抓住问题、挖掘原因，又要掌握好评审节奏。
2、评审。
由参与危重孕产妇病例医疗救治的医生报告病例，评审专家按照“评审流程”逐项与参与医疗救治的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论，肯定正确的医疗操作规程，分析存在的问题，给予正确的理念知识和临床技能讲解与指导，提出改进建议或相应的干预措施（具体评审流程见附件1）。
3、评审结果与反馈
开展危重孕产妇评审的各级医疗保健机构应安排专人负责记录专家对每例病例的评审意见和撰写个案分析报告，同时，需把专家对所有病例的评审意见进行了归纳、分析、总结、形成评审工作报告，并上报本辖区卫生行政部门以及上一级妇幼保健机构。
评审工作报告还应及时反馈至各个医疗机构的，使医院的管理者和相关科室其他非直接参与医疗卫生救治的医务人员从中获得经验教训，提高医疗服务水平。
附件：
1危重孕产妇评审流程
2、《WHO危重孕产妇判定标准》
3、古丈县危重孕产妇评审工作专家组成员名单
附件1
危重孕产妇评审流程
一、医疗服务基本要素的审评
1、入院
○当妇女到达医院时，她当时状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？
○到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？
为什么？
○从到达医院后至收住院期间有无延误？
为什么？
2、诊断
○首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？
包括：
①病人病史、症状、体格检查是否全面？
②入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？
诊断是否正确？
是否给予相关处理？
治疗是否正确？
是否有延误？
）
○相关辅助检查是否全面？
包括：
①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？
（如实验室检查，B超、心电图等）
②是否做了所有必要的辅助检查？
为什么？
③是否所做的辅助检查是必须的？
为什么？
④做辅助检查和出结果报告时间有无延误？
为什么？
○做诊断的过程中有无延误？
为什么？
○是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？
为什么？
3、医疗/管理/监测
○治疗原则是什么？
是否符合医疗常规？
为什么？
○最初采取了哪些处理？
这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？
首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？
为什么？
○其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？
○是否密切观察病情，及时发现病情的变化？
为什么？
○在病情发生变化或非危重症转变为危重症：
①原因是什么？
是否适时评估？
②是否进行危重症病例讨论？
③是否调整治疗方案？
④调整治疗方案后的处理是否适宜？
为什么？
○对必要的处理开医嘱有无延误？
（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）
○在执行医嘱时有无延误？
（如以剖宫产为例，可将这个处理为多个步骤：
通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？
○血制品应用有地延误？
为什么？
（配血、取血、输血的过程）
○麻醉处理是否正确？
（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等）
○医务人员之间的病情交流有无延误？
（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？
○在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？
4、护理、监测和随后的处理
○对病人所开的医嘱是否恰当、充分？
（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）
○对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？
○是否按医嘱执行了监测？
○执行医嘱是否及时、准确？
5、出院
○出院诊断是否正确？
○出入院诊断是否符合？
为什么？
○出院后的随访事宜是否充分清楚地向病人交代？
6、病历记录的信息
○病历记录中的信息是否充分？
是否准确？
是否及时？
○病历设置的项目是否完整？
○病历记录是否完整？
（请列出记录中遗漏的项目）
○是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等）
7、其他情况
（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）：
○转诊指征是否适当？
为什么？
○转诊时机是否及时、恰当？
为什么？
○转诊时处理是否正确？
为什么？
○是否有转诊记录？
转诊记录包括哪些内容？
○在上转的途中，有无医务人员陪同？
○转诊前是否通知上级医院？
为什么？
○转诊交通工具是什么？
○如果是急救车，车上急救设备配置？
是否专科人员接或送病人？
○转诊路是否有延误？
为什么？
○可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。
二、病例评审中其他需审查的项目
1、医务人员
○资格（指人员是否有认定的资格来从事这个操作）
○技能（指人员虽然认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）
○可用性：
①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）
②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休息）
③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）
④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）
⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）
○医务人员的工作态度、
○对下级医疗机构人员的督导
○沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）
2、设备
○可用性：
永久性（如产房内没有真空吸引器）
临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）
○易获取性（所需物品被锁了拿不到）
○不能使用或损坏。
要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作没有及时供应设备名单，并找出所其问题存在的原因。
3、药物
○急救药品
○在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；
暂时不能得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；
本院没有的需药品，列出不可及时得到的药品，分析其原因。
4、针对此病的医疗常规/治疗指南
○没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；
○有相关医疗常规，但是没有参照执行
○医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容
5、组织和管理（包括转诊前医院和本院）
○是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？
○是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？
○是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？
○要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。
○是否请示上级医生，请示时间是否有延误？
○是否启动院内抢救小组，启动是否有无延误？
6、病人及其家庭
○经济能力（请示明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）
○拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）
三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）
评审过程最后一步是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。
这些建议必须结合每个医院的实际情意而提出。
在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。
在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。
四、总结好垢经验（成功经验）
在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。
附件2
《WHO危重孕产妇判定标准》
系统功
能障碍
临床症状及体征
实验室检查
治疗措施
心血管
系统
休克PH∠1.1持续使用血管活性药物心跳骤停
乳酸盐﹥5mol/L
（﹥45mg/Dl）
心肺复苏（CPR）
呼吸
系统
呼吸频率﹥40或﹤6次/
分钟
持续60分钟氧饱和度
﹤90%
与麻醉无关的气管插管及机械通气
紫绀
PaO2/Fio2﹤2PaO2/FiO2﹤200mmHg
泌尿
系统
少尿或无尿
肌酐≥300umo1/L或
≥3.5mg/dl
针对急性肾功能衰竭的血液透析
凝血
功能
凝血障碍
血小板减少（≤ml50000/uL）
输红细胞悬液≥5单位或全血≥1000m
肝功能
子痫前期患者发生黄疸
胆红素≥100um0l/L或
≥6.0mg/dl
神经
系统
子痫抽搐
中度或重度昏迷
脑卒中
全身性抽搐持续状态
其他
感染或大出血后切除子宫；子宫破裂后修补或切除子宫
备注
一、危重孕妇判定标准参见WHO妇幼保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日内瓦2009.10.19）。
二、标准细化
（1）紫苷：
由于呼吸功能障碍导致还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。
通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克/升就可形成紫绀；
（2）呼吸率≥40次/分钟或≤6次/分钟；
（3）休克：
为临床上较为常见的种急症系由于各种病因素引起有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克的主要临床体征表现为收缩压﹤90mmHg、脉压差﹤20mmHg脉搏﹥100次/分；
（4）少尿：
4小时尿量﹤30ml/小时或24小时﹤400ml；
（5）凝血功能障碍：
凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍；
（6）昏迷：
由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。
当孕产妇格格斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可判定为危重孕产妇；
（7）心跳骤停
（8）脑卒中（中风）：
由于缺血或出引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡；
（9）全身性抽搐持续状态：
癫痫持续发作的一种状态；
（10）子痫以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其它原因解释者；
（11）子痫前期患者发生黄疸：
子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。
高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。
尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mmHg，或相隔4-6小时的两随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L（定性≥+1）；
2、实验室检查：
（1）待续60分钟以上氧饱和度﹤90%；
（2）paO2/FiO2﹤200mmHg;
（3）PH﹤7.1;
（4）乳酸盐﹥5mol/L或﹥45mg/dl;
（5）肌酐﹥300umol/L或﹥3.5mg/dl;
（6）胆红素﹥100umol/L或﹥6.0mg/dl;
（7）急性血小板减少（≤50000/ul）;
3、治疗措施
（1）持续使用血管药物：
例如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素；
（2）与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟；
（3）感染或大出血后的子宫切除；
（4）针对急性肾功能衰竭的血液透析；
（5）输红细胞悬液≥5u或全血≥100ml;
（6）心肺复苏（CPR）。
附件3
古丈县危重孕产妇评审工作专家
组成人员名单
组长：
王斌古丈县卫生局副局长
副组长：
罗时吕古丈县中医院院长
彭飞跃古丈县卫生局业务股副股长
邹为仁古丈县妇幼保健院长
成员：
向乃玉古丈县妇幼保健院工会主席
向水香古丈县人民医院产科主任
张二花古丈县妇幼保健院主管护师
向圣明古丈县人民医院麻醉科主任
向艺古丈县人民医院外科主任
张美珠古丈县人民医院内科主任
田春燕古丈县妇幼保健院妇产科主治医师
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