执业医师资格考第一站病史采集.ppt

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2011年临床执业/助理技能培训病史采集高鑫,病史采集,病史采集题是大纲要求的十七种病症综合起来的，一般有80多道题让考生抽。

回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循相应的模式和套路，即可得到90以上的分值。

一个特点,常见病和多发病,三个原则,重点突出，面面俱到层次清楚，自圆其说字迹工整，书写规范,例：

患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。

问诊1：

用过何种药物及其他治疗，效果如何？

是否伴有咳痰、胸痛、呼吸困难、心悸等不适？

有无寒战？

有否药物过敏史？

体温多少度？

饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

咳嗽的性质？

特点？

有无甲型H1N1流感患者接触史？

得分：

六分,例：

患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。

问诊：

1、针对主诉及鉴别的问诊：

a、发病时的诱因和病因如受凉等b、体温多少？

是否持续有无寒战？

咳嗽的特点？

干咳？

呛咳？

c、是否伴咳痰？

胸痛？

呼吸困难？

d、饮食、睡眠、二便及体重变化？

2、诊疗经过的问诊：

是否吃药？

效果如何？

3、其他重要病史的问诊：

有无药物食物过敏史？

有无哮喘病史？

得分：

十三点五分,三个分析,找出系统分析脏器判断病性,十七个症状可分属人体八大系统：

呼吸系统：

咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难循环系统：

心悸、水肿消化系统：

恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻便秘、黄疸泌尿系统：

无尿、少尿、多尿、尿路刺激征血尿、水肿神经系统：

惊厥、意识障碍内分泌系统：

消瘦其中发热和疼痛可见于各个系统,分析脏器会在后面症状举例中介绍；判断病性应根据题干得出综合判断：

如年龄轻、时间短倾向急性、炎症性；年龄大、时间久、伴随症状多倾向慢性、肿瘤性；有明确病史考虑中毒、外伤。

比如：

24岁，女，发热、咯血，结核可能性大；45岁，男，发热、咯血，肺癌可能性大；两者采集病史的侧重点要有所区别，但需要说明的是，答题时只要做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。

诊断结果正确与否不作为评分的依据，完全可以不予理会。

例：

简要病史：

患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：

11分钟诊断：

肺结核（可写可不写，题目有要求除外）总分：

15分1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）咯血的特点：

咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）,2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）有无药物治疗，治疗情况如何（1分）3.相关病史（3分）

（1）有无药物过敏史（1分）

（2）与该病有关的其他病史：

呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）,问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）,三个公式,主诉鉴别：

“四个方面”发病情况、症状特点伴随症状、一般情况诊疗经过：

“四个是否”是否就诊？

是否检查？

是否治疗？

是否有效？

重要病史：

“四个病史”手术外伤、基础疾病史遗传过敏、生活经孕史,丢分分析,现病史一定要分条分项写，一天批一百份卷下来，再看到写成一块的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。

卷面不整洁，字写的难看的尤其吃亏。

诊疗经过，一般是三分，给分标准是只要提到经过两字就给半分。

只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。

丢分分析,饮食、二便、睡眠和体重变化，不要遗漏。

既往史个人史家族史中和该疾病有关的一些内容，不要遗漏。

每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。

完全是看改卷人的心情给分了。

头痛,脑源性神经性血管性外伤性,男性，49岁，间歇性头痛3年。

一、问诊内容现病史1、根据主诉及相关鉴别询问：

a有无诱因如天气变化、情绪等b头痛：

性质、程度、部位、缓解情况及发作时间。

c伴随症状：

恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。

d饮食、睡眠、二便及体重改变。

2、诊疗经过：

是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

3、其他相关病史：

a手术外伤史。

b有否高血压病史及肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。

c有否高血压病家族史、药物过敏史。

d吸烟和饮酒史。

二、诊断高血压病,胸痛,心源性肺源性胸膜性,男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月,一、问诊内容现病史1、根据主诉及相关病史询问a诱因和病因如静息发病？

活动后发病？

b左胸疼痛：

部位（心前区、胸骨后），性质，放射部位，持续时间，发作频率及缓解因素。

c伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？

d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2、诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

3、其他相关病史a、胸部手术外伤史b、有无冠心病心梗心绞痛病史，高血压、高血脂、糖尿病史c、冠心病家族史及药物过敏史。

d、吸烟、饮酒史。

二、诊断冠心病、心绞痛,腹痛,消化性腹膜性,女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。

一、问诊内容现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问a腹痛的诱发因素及伴随症状（是否发热、恶心、呕吐）。

b腹痛：

部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，缓解方式。

c伴有腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。

d、饮食、大小便情况2、诊疗经过是否到医院看过？

诊疗经过如何？

3、其他相关病史有无下腹部手术外伤史胃肠道病史;尿道结石病史;妇科病史。

有否药物过敏史。

婚姻及经孕胎产情况二、诊断急性阑尾炎,水肿,心源性肾源性肝源性特发性,男性，15岁，颜面水肿2天。

一、问诊内容现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？

b.颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢、腹水或全身水肿？

c.伴有尿的变化，包括水尿、血尿等d.饮食、睡眠、大便、体重变化情况。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

3、其他相关病史a、有无上感病史、心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。

b、是否肾病家族史及药物过敏史。

c、烟、酒史：

二、诊断急性肾小球肾炎,呼吸困难、咯血、咳嗽与咳痰,肺源性气管性心源性,男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发作时有无诱因如花粉接触、季节相关？

b.咳嗽：

是否伴有咳痰、咯血、发热等。

呼吸困难：

是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸c.饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

其他相关病史a既往有无类似发作，发作季节及家族史。

b有无药物及其他过敏史。

c.烟酒史二、诊断支气管哮喘,女性，24，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。

一、问诊内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.每次发作诱因，b.咳嗽的性质、出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。

痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。

c.是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。

d.饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

3.其他相关病史既往有无哮喘、麻疹、百日咳、结核病等。

药物过敏史。

烟酒不良嗜好史。

二、诊断支气管扩张症,女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。

一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发病前诱因有无咽痒咳嗽？

b.痰的性状：

气味、颜色、量及体位变化情况。

咯血的特征：

急、缓发生情况，咯血量、色。

c.是否伴随发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。

d.饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。

2诊疗经过是否到医院？

曾经做过哪些检查？

治疗情况如何？

3、其他相关病史a.是否结核、心脑病，有无麻疹、支气管哮喘等。

b.有无遗传、药物过敏史。

c.婚姻及经孕胎产情况二、诊断支气管扩张症,消瘦,内分泌全身性,女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。

一、现病史1根据主诉及相关病史询问a.发病诱因b.体重下降多少？

每日饮食多少？

比平时增加多少？

是否与体力活动增加或妊娠有关？

心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？

c.伴有出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。

d.二便及睡眠变化。

2诊疗经过是否到医院看过？

做过哪些检查？

治疗情况如何？

（二）其他相关病史与该病有关的病史：

结核病、肿瘤病、糖尿病史。

家族史及药物过敏史。

月经婚育史、吸毒史。

二、诊断甲状腺功能亢进症,心悸,节律性肺源性全身性,男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。

一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发作前诱因及本次发作与上述发作有何异同？

b.心悸发作的间隔时间和持续时间？

发作诱因、发作时脉率和脉律？

是否突发？

如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？

血压如何？

c.发作时伴随症状：

头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。

d.饮食、二便、睡眠及体重变化.2诊疗经过是否到医院？

那些检查？

治疗情况？

每次如何缓解？

3、其他相关病史a与该病有关的基础病史：

高血压、心脏病、甲亢和精神应激史。

b有否药物过敏史。

c.吸烟及饮酒情况二、诊断阵发性室上性心动过速,恶心与呕吐、黄疸、腹泻、便血、呕血,恶心与呕吐：

全消化系统黄疸：

肝胆系统腹泻与便秘：

下消化道呕血与黑便：

消化道出血和肝硬化,男性，65，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。

一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.诱发因素b.呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。

c.伴随症状是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？

d.睡眠、体重变化，是否有黑便。

2诊疗经过是否到医院看过？

GI及胃镜检查所见。

内科治疗情况。

（二）其他相关病史a手术及外伤史。

b肝、胆、胰病史。

c药物过敏史。

d.饮酒、饮酒史二、诊断胃癌,男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。

一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发病前有无肝炎接触、药物食物中毒？

b.黄疸的发生发展情况。

c.伴随症状是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。

是否伴有皮肤瘙痒？

d.仔细询问二便颜色。

睡眠、体重情况等。

2诊疗经过影像学诊断情况、是否就诊过？

有何诊断及治疗？

具体用药情况。

（二）其他相关病史a肝炎、肝硬化病史、胆道病史。

b药物过敏史。

c.吸烟酗酒史二、诊断梗阻性黄疸,惊厥与意识障碍,脑源性神经性全身性,男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。

一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。

b.体温多少度？

是否持续发热？

有无寒战？

发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次）c.生长发育、喂养情况。

2诊疗经过是否就诊过？

治疗情况如何？

3、其他相关病史a早产史及父母身体状况b与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。

c.药物过敏史。

二、诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型,女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问a.昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色,提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？

b.有无其他中毒或自杀可能？

c.有无二便失禁和外伤情况？

2诊疗经过是否到急救站看过？

是否给氧治疗？

3、其他相关病史a该病有关的病史：

既往有无类似发作情况？

肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。

外伤史、精神异常和吸毒史。

b与药物过敏史二、诊断一氧化碳中毒,血尿、多尿少尿与无尿、尿频、尿急、尿痛,血尿：

泌尿性多尿少尿与无尿：

泌尿性内分泌尿频、尿急、尿痛：

下尿路,男性，25岁，右侧腰痛，肉眼