临床药师沙龙1期.docx
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临床药师沙龙1期
案例讨论（仅供教学使用）
基本信息：
男，84岁，56kg，入院日期：
2013-12-28
主 诉：
反复咳嗽，气短40余年，加重1月。
现病史：
患者40余年前开始反复出现咳嗽、咳痰、活动后气促，症状常于冬春季及受凉后出现，咳白色粘液痰或黄脓痰。
无咯血、反复发热、盗汗及消瘦，多经抗感染、对症治疗可好转。
症状逐年加重，近两年来发作较频繁，且反复出现双下肢水肿。
曾数次在我院住院，诊断为：
慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。
1月前患者受凉后咳嗽、气促症状加重，咳白色粘液痰，平静状态下感呼吸困难，在我院住院治疗后症状无明显减轻。
12月5日转诊到南昌大学第一附属医院呼吸科住院，经用头孢米诺、左氧氟沙星抗感染及平喘等治疗后症状减轻。
12月28日出院，转我院继续治疗。
起病以来，精神较差，进食减少，大便稍干结，小便正常，睡眠欠佳。
既往史：
否认高血压病史。
2011年03月曾患脑梗塞，在我院住院治疗后症状减轻。
2013年诊断2型糖尿病，服格列齐特、阿卡波糖片治疗，有低血糖发作史，否认肝炎史、否认结核史、否认疟疾史。
否认手术、外伤、输血史。
有青霉素过敏史。
预防接种史不详。
个人史：
生于江西省丰城市，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史。
无药物等不良嗜好，吸烟30年，平均20支/日，已戒烟30年。
不饮酒。
无冶游史。
婚育史：
23岁结婚，育3子1女，配偶及子女体健。
家族史：
否认家族性遗传病史。
体格检查：
T：
36.8℃P:
85次/分R:
20次/分Bp:
120/70mmHg
神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干啰音。
心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。
双下肢无浮肿。
辅助检查：
1、心脏彩超示：
左房稍大，主动脉瓣轻度关闭不全，左室射血分数59%
2、胸部CT（南昌大学第一附属医院，2013-12-8）：
左下肺支气管局限性狭窄闭塞，左下肺阻塞性肺不张，慢支肺气肿，左上肺及右下肺少许斑片条索影，T7及T9楔形变扁，拟为应力性压缩可能。
3、血气分析（2013-12-5）示：
PH7.50,PaCO236.1mmHg,PaO257mmHg,HCO3a27.6mmol/L,BE4.3mmol/L,（未输氧）。
4、血气分析（2013-12-28）示：
PH7.43,PaCO239mmHg,PaO2102mmHg,HCO3a25.4mmol/L,BE1.6mmol/L（输氧 FiO22L/min）。
入院诊断：
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重Ⅰ型呼吸衰竭
2.慢性肺源性心脏病3.糖尿病（2型）4.骨质疏松
出院诊断
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重
2.慢性肺源性心脏病3.糖尿病（2型）4.骨质疏松
主要治疗药物
药物
住院日期
12.28
12.31
1.1
1.2
1.4
1.7
1.8
1.13
1.15
1.19
1.24
1.25
1.29
1.30
2.5
头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%氯化钠100mlivgttbid
克林霉素0.6g+0.9%氯化钠100mlivgttbid
比阿培南0.3g+0.9%氯化钠100mlivgttq12h
头孢曲松2g+0.9%氯化钠100mlivgttbid
氟康唑氯化钠注射液200mgivgttqd
噻托溴胺粉吸入剂18ug吸入
多索茶碱0.2g+0.9%氯化钠100mlivgttqd
0.2g
氨溴索90mg+0.9%氯化钠100mlivgttqd
地高辛0.125mgqd口服
氨甲环酸0.5givgttqd
1.0g
药物名称
住院日期
2.6
2.9
2.10
2.11
2.20
2.21
2.22
2.24
2.25
2.26
2.27
2.28
3.4
3.5
3.6
头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%氯化钠100mlivgttbid
克林霉素0.6g+0.9%氯化钠100mlivgttbid
噻托溴胺粉吸入剂18ug吸入
多索茶碱0.2g（0.3g）+0.9%氯化钠100mlivgttqd
0.3g
甲基强的松龙40mg+0.9%氯化钠100mlivgttqd
复方异丙托溴铵2.5ml+0.9氯化钠注射液2ml雾化bid
泮托拉唑60mg+0.9%氯化钠100mlivgttqd
西米替丁0.6g+0.9%氯化钠100mlivgttqd
地高辛0.125mgqd口服
氨甲环酸氯化钠1.0g（0.5g）ivgttqd
0.5g
药物名称
住院日期
3.7
3.10
3.12
3.13
3.15
3.16
3.17
3.18
3.24
3.25
3.26
3.28
3.30
4.2
4.4
头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%氯化钠100mlivgttbid
1.5g
克林霉素0.6g+0.9%氯化钠100mlivgttbid
氟康唑氯化钠注射液200mgivgttqd
甲基强的松龙40mg+0.9%氯化钠100mlivgttqd
噻托溴胺粉吸入剂18ug吸入
多索茶碱0.2g+0.9%氯化钠100mlivgttqd
泮托拉唑60mg+0.9%氯化钠100mlivgttqd
西米替丁0.6g+0.9%氯化钠100mlivgttqd
地高辛0.125mgqd口服
血液分析
项目
日期
白细胞（4-10×10^9/L）
中性粒细胞比例（40-75%）
红细胞（4.3-5.8×10^12/L）
血小板（125-350×10^9/L）
12月28日
4.06
59.6
2.92
180
1月7日
8.67
65.5
3.42
200
2月25日
4.82
66.3
3.84
164
3月16日
8.15
74.1
3.93
223
3月27日
5.81
62.3
3.93
193
生化检查
日期
项目
12.28
1.7
2.25
3.16
3.27
总胆红素（5.1-19.0umol/L）
10.5
10.8
20.2
16.0
结合胆红（1.7-6.8umol/L）
7.5
6.7
9.23
6.83
非结合胆红（1.7-17umol/L）
3.0
4.1
10.97
9.17
总蛋白（65－85g/L）
60
56.21
47.7
白蛋白（40－55g/L）
28.4
31.32
28.07
谷丙转氨酶（9-60U/L）
12
15
7
20
谷草转氨酶（15-45U/L）
12
13
17
19
尿素氮（2.86-8.20mmol/L）
4.96
3.0
2.72
3.91
肌酐（44-133umol/L）
54.19
62.61
36.03
41.5
尿酸（208-428umol/L）
120.83
112.04
总胆固醇（3.1-5.69mmol/L）
3.68
甘油三酯（0.56-1.7mmol/L）
0.79
C反应蛋白（≤3.5mg/L）
23.1
超敏C反应蛋白（＜10mg/L
49.59
葡萄糖（3.89-6.11mmol/L）
7.22
5.22
5.52
6.69
7.10
钾（3.5-5.1mmol/L）
3.37
3.61
2.75
3.1
2.8
钠（137-147mmol/L）
142.58
140.06
136.29
135
140
氯（99-110mmol/L）
110.31
99.57
98.8
94
98
钙（2.03-2.54mmol/L）
2.05
2.13
1.62
1.93
1.85
血气分析
血气分析
PH（7.35~7.45）
PCO2（35~45）
PO2（80~100）
HCO3ˉ
（22~26）
SO2（95~99）
12月31日
7.42
40
56
25.9
96
2月24日
7.44
41
78
27.8
96
3月4日
7.52
41
56
33.5
92
微生物检查结果
日期
培养标本
结果
药敏结果
1.1
痰
检出正常菌群
1.22
痰
检出正常菌群
2.25
痰
无细菌生长
3.10
痰
念珠菌++
制霉菌素、两性霉素B：
敏感伊曲康唑、酮康唑、氟康唑：
剂量依赖性敏感氟胞嘧啶：
中介
3.23
痰
检出正常菌群
患者体温变化趋势
诊治经过：
第1天（2013-12-28）
临床相关情况：
见现病史及体格检查。
辅助检查：
WBC:
4.06×10^9/L，N%59.6%，RBC：
2.92×10^12/L，PLT：
180×10^9/L。
总胆红素10.5umol/l,结合胆红素7.5，非结合胆红素3.0umol/l,AST12IU/l,ALT12IU/l,肌酐54.19Umol/l，葡萄糖7.22mmol/l.
用药情况：
噻托溴铵粉吸入剂18ug吸入qd（一直使用至4月4日）
阿卡波糖片50mg口服tid（一直使用至4月4日）
阿法骨化醇胶丸0.25ug口服qd（一直使用至4月4日）
右旋糖酐铁分散片50mg口服tid（一直使用至4月4日）
叶酸片10mg口服tid（一直使用至4月4日）
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
2013年12月30日
患者稍咳嗽，咳少许白色粘液痰，日常活动仍感气促，精神尚可，饮食及睡眠正常，大小便正常。
体检：
口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干啰音。
心率74次/分，律齐，未闻及杂音。
用药情况：
药物治疗同昨
2013年12月31日18：
46抢救记录
患者于今日15时24分出现胸闷气促加重，伴畏寒、咳嗽，咳少许白色粘液痰，痰不易咳出。
体检：
体温37.1℃，口唇轻度发绀，双肺呼吸音低，可闻及较多干啰音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
考虑合并肺部感染，给予头孢哌酮舒巴坦静滴抗感染治疗。
患者症状未见明显减轻，16：
56气促明显加重，伴烦躁不安。
体检：
神志恍惚，口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音低，可闻及大量干湿啰音。
心率105次/分，律不齐，未闻及杂音。
血压180/90mmHg。
考虑合并呼吸衰竭、左心功能不全。
立即提高吸氧流量至4L/min，给予甲强龙40mg加入生理盐水100ml静滴，平喘治疗，尼可刹米针1.5g加入生理盐水250ml静滴，12滴/分，兴奋呼吸中枢治疗，呋塞米针20mg静推，减轻心脏前负荷，硝酸甘油20mg加入生理盐水50ml静脉泵入，5ml/h，降压、减轻心脏后负荷治疗。
用药后患者症状有所减轻。
目前情况：
血压160/90mmHg，神志清楚，口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干,啰音及较多湿啰音，心率95次/分，律齐，未闻及杂音。
抢救成功。
辅助检查：
血气分析：
PH7.42,PaCO240mmHg,PaO257mmHg,HCO3a25.9mmol/L,BE1.4mmol/L,Lac0.8mmol/L,Glu7.8mmol/L,k+2.8mmol/L,SaO296%（输氧2L/min）。
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
头孢哌酮舒巴坦针3.0g+0.9%NS100mlivgttbid
甲基强的松龙40mg+0.9%NS100mlivgttst
硝酸甘油20mg+0.9%NS50ml泵入（5ml/上）
2014-1-103：
59
患者于昨日16：
56出现胸闷、气促明显加重，伴烦躁不安。
给予对症治疗后，患者气促有较明显减轻，于19：
50测体温38.9℃，给予安痛定针、冰清退热贴等降温治疗，患者体温降至正常，患者今日02：
43患者出汗，测电脑血糖示11.5mmol/L，现患者咳嗽乏力，痰咳不出，两肺可及散在干啰音，心率86次/分，嘱患者努力咳痰。
10:
42患者咳嗽、气促减轻，咳少许白色粘液痰，痰中带少量血丝，仍有低热，精神好转，少量进食。
体检：
口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。
心率86次/分，律齐，未闻及杂音。
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
头孢哌酮舒巴坦针3.0g+0.9%NS100mlivgttbid
硝酸甘油注射液20mg+0.9%NS50ml泵入（5ml/h）
0.9%NS100ml+氨溴索针90mgivgttqd
地高辛片0.125mg口服qd（一直使用至4月4日）
2014-1-2
患者胸闷气促减轻，仍咳嗽，咳少量血性痰，仍有低热，精神好转，进食较少，大小便正常。
体检：
口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。
心率81次/分，律齐，未闻及杂音。
用药情况：
在昨日药物治疗基础上加用
0.9%NS100ml+克林霉素针0.6givgttbid
2014-1-3至1-6
患者静息状态下无明显气促，仍咳嗽，咳少许血性痰，无发热，精神尚可
用药情况：
治疗药物同昨
2014-1-7
患者昨晚发热，体温达38.9℃，仍有咳嗽，咳血性痰，精神尚可，饮食、大小便正常。
体检：
口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及杂音。
医师查房：
考虑患者肺部感染未控制，建议停用头孢哌酮舒巴坦、克林霉素，改用比阿培南、氟康唑抗感染治疗。
辅助检查：
WBC:
8.67×10^9/L，N%65.5%，RBC：
3.42×10^12/L，PLT：
200×10^9/L。
ALT15IU/LAST13IU/L
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
头孢哌酮舒巴坦针3.0g+0.9%NS100mlivgttbid
酚妥拉明注射液20mg+0.9%NS50ml泵入（5ml/h）
氟康唑氯化钠注射液200mgivgttqd
2014-1-9
患者咳嗽减轻，咳少量血性痰，无发热，胸闷气促减轻，精神尚可，饮食及睡眠正常。
体检：
口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。
心率81次/分，律齐，未闻及杂音。
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
注射用比阿培南针0.3g+0.9%NS100ml（1.8加用）ivgttq12h
酚妥拉明注射液20mg+0.9%NS50ml泵入（5ml/h）
氟康唑氯化钠注射液200mgivgttqd
2014-1-13
患者稍稍咳嗽，咳少许白色粘液痰，无发热及咯血，精神尚可，饮食及睡眠正常，大小便正常。
体检：
口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。
心率89次/分，律齐，未闻及杂音。
用药情况：
在上述治疗药物基础上停用比阿培南、酚妥拉明，其余药物不变
2014-1-17
患者稍咳嗽，咳少许白色粘液痰，活动后仍感气促，精神尚可，饮食及睡眠正常，大小便正常。
体检：
同上，心率81次/分，律齐，未闻及杂音。
用药情况：
治疗药物同前
2014-1-19
患者昨晚咳嗽、气促加重，咳较多白色粘液痰，痰中带少量血丝，伴发热，体温38.4℃，给予安痛定针肌注后热退，精神较差，饮食尚可。
体检：
口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及较多干湿啰音。
心率92次/分，律齐。
医师查房：
考虑患者再次合并肺部感染，建议加用比阿培南抗感染。
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
氟康唑氯化钠注射液200mgivgttqd
注射用比阿培南0.3g+0.9%NS100mlq12h
0.9%NS50ml+酚妥拉明注射液20mg泵入（5ml/h）
2014-1-25
患者昨晚感胸闷，休息后症状减轻，稍咳嗽，咳少许白色粘液痰，无咯血，精神尚可，饮食及睡眠正常。
体检：
同上。
心率89次/分，律齐，未闻及杂音。
医师查房，考虑患者肺部感染好转，改用头孢曲松治疗。
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
0.9%NS50ml+酚妥拉明注射液20mg泵入（5ml/h）
0.9%NS100ml+头孢曲松针2.0givgttbid
2014-1-30
患者咳嗽减轻，咳少许白色粘液痰，活动后仍感气促，精神尚可，饮食及睡眠正常，大小便正常。
体检：
口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干啰音。
心率87次/分，律齐。
药房无头孢曲松，改用头孢哌酮舒巴坦抗感染。
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦针3.0givgttbid
2014-2-5
患者今晨起出现咳血痰1口，暗红色，无发热，喘息、气促无明显加重，精神食纳稍差，查体：
神清，体位自主，双肺呼吸音弱，可闻及少量干啰音，心律齐.
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦针3.0givgttbid
氨甲环酸氯化钠针1.0givgttqd
2014-2-8
患者咳白痰，量少，下床活动稍感气促，偶有痰中带血，无发热，精神食纳好转，大小便正常，查体：
唇不绀，双肺可闻及散在干啰音，心率88次/分，
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
氨甲环酸氯化钠针1.0givgttqd
2014-2-11
患者偶有痰血，量少，无黄痰及发热，气促症状无加重，食纳可，精神稍差，轻度活动不受限，查体：
神清，双肺啰音有所减少，心率90次/分，律齐，
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
氨甲环酸氯化钠针0.5givgttqd
2014-2-20
患者诉间断咳嗽，痰少，稍感气促，无发热及咯血，无胸痛、浮肿，食纳稍差，精神可，查体：
神清，唇不绀，双肺呼吸音弱，闻及少量哮鸣音，心率90次/分
用药情况：
注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100mlivgttqd
2014-2-22
患者昨日因其家属“感冒”后致其出现寒战、发热，体温最高达39.3℃，咳嗽、气促症状加重，咳少量白痰，精神食纳差，给予退热、平喘等治疗后稍有好转，今查体：
体温36.9℃，神清，唇稍绀，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿性啰音，心率92次/分，律齐，腹软，下肢无浮肿，
用药情况：
0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3givgttqd
0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0givgttbid
0.9%NS100ml+甲基强的松龙40mgivgttqd
0.9%NS100ml+泮托拉唑钠60mgivgttqd
2014-2-24
患者无发热，间断有喘息、气促发作，活动受限，咳白痰，精神软，进食稍增加，查体：
体温36.8℃，神清，唇不绀，双肺呼吸音弱，可闻及干湿性啰音，心率92次/分，律齐，
辅助检查：
血气分析示：
标准碳酸氢盐:
27.5mmol/L;二氧化碳分压:
41mmHg;计算氧饱和:
96%;钾:
3.0mmol/L;葡萄糖:
9.3mmol/L;全血剩余碱:
3.3mmol/L;乳酸:
0.6mmol/L;酸碱度:
7.44;碳酸氢根:
27.8mmol/L;氧分压:
78mmHg;总血红蛋白:
96g/L，
用药情况：
0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3givgttqd
0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0givgtt
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